Sistema intrauterino
Fertilidad-Y-Reproducción

Sistema intrauterino

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Sistema intrauterino

  • Descripción
  • Rentabilidad
  • Modo de acción
  • Eficacia
  • Duración de la acción
  • Elección del dispositivo
  • Indicaciones
  • Contraindicaciones y precauciones.
  • Complicaciones
  • Eliminación y devolución de la fertilidad.
  • Resumen de los puntos principales

Este artículo se refiere al sistema intrauterino (SIU). Para obtener información sobre el dispositivo intrauterino que contiene cobre (no hormonal), consulte el artículo separado sobre el dispositivo anticonceptivo intrauterino. Para obtener información sobre las técnicas de inserción, consulte el artículo sobre administración, anticonceptivos intrauterinos (IUCD e IUS), por separado..

Descripción

El SIU es un anticonceptivo intrauterino que libera levonorgestrel (LNG). Mirena® es el SIU liberador de LNG que está disponible en el Reino Unido desde 1995. Tiene un marco de plástico en forma de T con un reservorio que contiene 52 mg de LNG y libera 20 microgramos / 24 horas desde el principio[1]. El Mirena® IUS también ha recibido una licencia más recientemente para el tratamiento de la menorragia idiopática y como protección endometrial para quienes reciben terapia de reemplazo hormonal con estrógenos.[2].

Jaydess® está disponible para su uso este año.[3]. Es muy similar a Mirena® pero tiene algunas diferencias clave; el marco es más pequeño y más estrecho y el reservorio solo contiene 13,5 mg de LNG. El Jaydess® IUS es efectivo por tres años y solo tiene una licencia para la anticoncepción.

Comentario del editor clínico (septiembre de 2017)
La Dra. Hayley Willacy desea que sepa que ahora hay varios tipos diferentes de sistemas intrauterinos disponibles, incluyendo Kyleena® (19.5 mg), Skyla® (13.5 mg), Liletta® (52 mg), Eloira® (52 mg) y Levosert® (52 mg). Las diferencias principales son la cantidad de levonorgestrel que contienen (que se muestra aquí entre paréntesis), sus indicaciones de licencia, el tiempo durante el cual pueden permanecer in situ y su sistema de entrega.

Rentabilidad

  • El LNG-IUS (y otros métodos de anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC)) es más rentable que la píldora anticonceptiva oral combinada (COCP) incluso en un año de uso[4].
  • También es más rentable que los anticonceptivos inyectables.
  • En el pasado, los médicos se han mostrado reacios a ajustar los dispositivos LNG-IUS en función del costo del artículo, pero los análisis de costo-efectividad muestran que se trata de un ahorro falso cuando se toman en cuenta otros costos.
  • Jaydess® es más barato por dispositivo que Mirena® (£ 69.22 vs £ 88) pero solo dura tres años.
  • En el tratamiento de los períodos menstruales abundantes, el SIU es significativamente más rentable que la ablación endometrial o la histerectomía.[5].
  • El Instituto Nacional para la Salud y la Atención de Excelencia (NICE) informa que aumentar la aceptación de los métodos LARC reducirá la cantidad de embarazos no deseados. Es importante que las mujeres sean informadas de los métodos LARC cuando busquen anticonceptivos.
  • Actualmente, solo el 2-3% de las mujeres que usan anticonceptivos usan el SIU como su método de elección. Esto ha aumentado lentamente a lo largo de los últimos años a pesar de sus beneficios.

Modo de acción[6]

  • El efecto anticonceptivo primario está mediado por su efecto supresor en el endometrio, que impide la implantación: dentro de un mes de la inserción, los niveles elevados de LNG intrauterino causan atrofia endometrial, cambios en el estroma.
  • Hay un aumento en las células fagocíticas endometriales que también evita la implantación.
  • Disminución de la penetración de esperma del moco cervical y alteración de la migración del esperma.
  • Hay poco efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario: los niveles de estrógeno no se reducen y la mayoría de las mujeres continúan ovulando.
  • La amenorrea con el SIU no indica fiablemente la anovulación.

Eficacia

  • Las tasas de fracaso son muy bajas, del 1-2% durante cinco años de uso: una revisión Cochrane encontró que las tasas de fracaso son similares a las del TCu380A pero los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que el SIU puede ser más efectivo a los cinco años de uso .
  • La tasa de fracaso también se ve afectada por la actividad sexual, la edad y la paridad.[6].

Duración de la acción[1, 6]

  • Mirena® IUS tiene licencia para el uso de anticonceptivos por un período de cinco años a partir de la inserción
  • El Mirena® IUS también tiene licencia por cinco años para la menorragia idiopática y por cuatro años para brindar protección endometrial
  • Los ensayos controlados aleatorios (ECA) sugieren que proporciona protección anticonceptiva hasta por siete años
  • La Unidad de Efectividad Clínica (CEU) ha recomendado una duración de uso de siete años para mujeres de 45 años o más en el momento de la inserción.
  • La guía LARC recomienda que las mujeres a quienes se les haya insertado el LNG-IUS a la edad de 45 años o después de la misma y tengan amenorrea puedan retener el LNG-IUS hasta la menopausia.[4].
  • Jaydess® tiene licencia solo para la anticoncepción, por un período de tres años.

Elección del dispositivo

  • La bobina Mirena® y la bobina Jaydess coil® son LNG-IUS actualmente disponibles en el Reino Unido.

Indicaciones

Uso anticonceptivo

  • El LNG-IUS es una opción adecuada para la mayoría de las mujeres que necesitan anticonceptivos, con pocas condiciones en las que los riesgos de uso superan los beneficios (consulte "Contraindicaciones y precauciones", a continuación).
  • Su nicho hasta la fecha ha sido como anticoncepción para mujeres multíparas con periodos abundantes.
  • Puede ser apropiado para muchas otras mujeres, incluidas aquellas que tradicionalmente ofrecen anticonceptivos, como mujeres obesas, mujeres con diabetes o epilepsia, mujeres con migraña y mujeres con contraindicaciones al estrógeno (consulte el artículo separado sobre anticoncepción y grupos especiales).[4].
  • El LNG-IUS debería no ser usado como anticoncepción de emergencia (vea el artículo separado sobre anticoncepción de emergencia).

Ventajas como método anticonceptivo.
Éstos incluyen:

  • Rápido retorno de la fertilidad posterior a la remoción.
  • Reducción de la pérdida menstrual y dismenorrea.
  • Conveniencia (método duradero que es independiente de la relación sexual).
  • Falta de interacciones significativas con fármacos inductores de enzimas hepáticas.
  • En comparación con los anticonceptivos inyectables de depósito de acción prolongada, no hay un efecto demostrable sobre la densidad mineral ósea (DMO), con la DMO de los usuarios comparable a la de los no usuarios después de siete años de uso[7].

Desventajas como método anticonceptivo.
Éstos incluyen:

  • Irregularidades menstruales iniciales.
  • Otros efectos secundarios (ver 'Efectos secundarios', a continuación).
  • El ajuste de un SIU es técnicamente más difícil (en vista de su mayor diámetro) que el ajuste de un DIU, particularmente en mujeres nulíparas o perimenopáusicas. Sin embargo, Jaydess® puede ajustarse más fácilmente, ya que el marco es más pequeño y más estrecho.

Usos no anticonceptivos.

Menorragia

  • Mirena® LNG-IUS es el tratamiento farmacéutico de primera línea para la menorragia (donde los métodos hormonales son aceptables y se anticipa un tratamiento continuo de al menos un año) y puede reducir las pérdidas menstruales en más del 90%[2].
  • Es efectivo incluso en presencia de fibromas, aunque generalmente no se recomienda cuando los fibromas distorsionan la cavidad uterina, debido a dificultades con la inserción.
  • Mirena® LNG-IUS es más eficaz que los tratamientos médicos para el tratamiento de la menorragia. Un metaanálisis reciente mostró su eficacia superior a los progestágenos orales para el tratamiento de la pérdida de sangre menstrual idiopática[8].
  • Una revisión Cochrane encontró que el tratamiento quirúrgico (histerectomía, resección endometrial o ablación) es más eficaz para reducir la pérdida de sangre menstrual en un año, pero el LNG-IUS es tan eficaz para mejorar la calidad de vida en un año[9]. Los resultados terapéuticos son comparables a los dos años para la ablación endometrial[10].
  • Existe alguna sugerencia de que la función sexual es mejor después de la histerectomía para las mujeres con menorragia que para las tratadas con un LNG-IUS[11, 12].
  • El costo del tratamiento para la menorragia es significativamente menor en mujeres con LNG-IUS en comparación con la histerectomía[13].

Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

  • El Mirena® LNG-IUS está autorizado para la prevención de la hiperplasia endometrial durante la terapia de reemplazo de estrógeno.
  • Proporciona un medio para proporcionar protección endometrial con una absorción sistémica mínima de progestágeno.
  • Un ECA mostró que un 10 microgramos / 24 horas de SIU (no disponible actualmente) fue tan eficaz como Mirena® para brindar protección endometrial en mujeres posmenopáusicas con terapia de estrógeno, pero tuvo la ventaja de una inserción más fácil y menos efecto en los perfiles de lípidos séricos[14].

Usos futuros
Otros usos potenciales de Mirena® IUS incluyen su papel en el tratamiento de:

  • Endometriosis y adenomiosis - los estudios han analizado el uso del LNG-IUS como terapia de mantenimiento o después de una cirugía: existe evidencia de que el SIU es eficaz para tratar el dolor en estas afecciones[15, 16].
  • Hiperplasia endometrial - El SIU parece efectivo como tratamiento para la hiperplasia endometrial no atípica[17, 18].
  • Protección endometrial para mujeres con tamoxifeno. - El SIU proporciona protección endometrial contra los cambios inducidos por el tamoxifeno[19]. Sin embargo, una revisión Cochrane concluyó que, en vista de las preocupaciones sobre el efecto estimulante de la progesterona en los cánceres de mama, se necesitaban más pruebas.[20].
  • Carcinoma de endometrio en estadio temprano - El SIU puede tener un papel en un paciente no apto para cirugía[21].

Contraindicaciones y precauciones.

Contraindicaciones absolutas.

Existen pocas contraindicaciones basadas en la evidencia absoluta y se clasifican en cinco categorías: infección, embarazo, factores uterinos, cánceres ginecológicos y contraindicaciones del LNG.[6].

  • Infección:
    • Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) o cervicitis purulenta, aunque puede insertarse tres meses después de la infección, si no hay signos de infección persistente.
    • Exposición reciente a una infección de transmisión sexual.
    • Aborto séptico o endometritis postparto en los tres meses anteriores.
    • El embarazo.
  • El embarazo:
    • Embarazo actual.
    • Entre 48 horas y cuatro semanas postparto. Los criterios de elegibilidad médica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que los riesgos generalmente superan los beneficios si la inserción postparto ocurre entre las 48 horas y las cuatro semanas[22]. Más de cuatro semanas después del parto, los beneficios superan los riesgos, incluso si la mujer está amamantando.
  • Factores uterinos:
    • Anormalidad uterina que distorsiona la cavidad uterina, p. Ej., Fibroides, útero bicornado. Esto se debe principalmente a las dificultades con la inserción.
    • Útero de menos de 5,5 cm de longitud en el sondeo: el dispositivo puede ser expulsado, pero también puede ser menos efectivo (por ejemplo, si se coloca en un cuerno de útero bicorne).
  • Cánceres ginecológicos:
    • Cáncer ovárico, cervical, mamario o endometrial.
    • Enfermedad trofoblástica maligna.
    • Hemorragia vaginal irregular no diagnosticada / sospecha de malignidad genital.
    • Reacciones adversas al cobre.
  • Contraindicaciones al GNL:
    • Trombosis venosa profunda actual (TVP) o embolia pulmonar (EP).
    • Enfermedad isquémica del corazón.
    • Hepatitis viral activa, cirrosis descompensada grave, tumores hepáticos benignos o hepatomas malignos.
    • Cáncer de mama en los cinco años anteriores.
  • Otro:
    • Historia previa de endocarditis bacteriana después del reemplazo valvular protésico.
    • Inmunodepresión significativa.

Contraindicaciones relativas - utilizables con precaución

  • Nulíparas, edad joven (ver abajo).
  • Antecedentes definidos de infección pélvica.
  • Alto riesgo de ITS.
  • Infección por VIH conocida.
  • Cardiopatía estructural, con riesgo de endocarditis. La American Heart Association y NICE recomiendan conversar con el propio cardiólogo del paciente, pero no recomiendan habitualmente el uso de profilaxis antibiótica para procedimientos genitourinarios.[23, 24].
  • Historia del embarazo ectópico.
  • El paciente tiene una prótesis que podría verse comprometida por una infección de transmisión sanguínea.
  • Dos días a cuatro semanas después del parto.
  • Enfermedad trofoblástica benigna.
  • Estenosis cervical severa.
  • Fibromas o anomalías congénitas del útero, pero sin distorsión marcada de la cavidad.
  • Después de la ablación o resección endometrial.
  • Entre las 48 horas y las cuatro semanas posteriores a la finalización: las posibilidades de expulsión después de la inserción aumentan ligeramente en este período. Se recomienda que el IUCD / IUS solo se inserte en este momento si la paciente está en riesgo de embarazo y no encuentra ningún otro método aceptable, y el operador tiene experiencia[6].

Uso en mujeres nulíparas.

  • Los estudios sugieren que la inserción del dispositivo es bien tolerada en mujeres nulíparas con tasas comparables de fracaso de inserción y dificultad del operador en comparación con las mujeres parus[25].

Complicaciones

Para las complicaciones asociadas directamente con el proceso de inserción, que incluyen la perforación, la expulsión y la pérdida de hilos, consulte los Anticonceptivos Intrauterinos separados (IUCD e IUS) - Artículo de administración.

Sangrado alterado o anormal

El sangrado y las manchas irregulares son comunes en los primeros seis meses con un LNG-IUS. Aconseje a las mujeres que el 65% de las mujeres desarrollan amenorrea con Mirena® IUS y el 90% experimenta una reducción del flujo menstrual en última instancia. Guía para el sangrado no programado sugiere[26]:

  • <3 meses desde inserción: excluya las ITS, verifique el historial de detección cervical y considere la necesidad de una prueba de embarazo. Donde el dolor, la secreción o la pérdida de hilos se producen además del sangrado, esto requiere más investigación para excluir la expulsión, la perforación o la infección.
  • > 3 meses desde la inserción (aunque la guía señala que el sangrado relacionado con SIU es común hasta seis meses): realice un examen clínico donde haya sangrado persistente, cualquier síntoma nuevo o cambio en el patrón de sangrado, tratamiento médico fallido, no participación en el programa de detección cervical o si solicitado por la mujer. Los hallazgos clínicos anormales deben manejarse adecuadamente. Cuando los hallazgos son normales, pero la mujer tiene más de 45 años o tiene factores de riesgo para el cáncer de endometrio, remítase a una investigación adicional (p. Ej., Ultrasonido, histeroscopia, biopsia de endometrio).

El sangrado debido al SIU puede asentarse espontáneamente dentro de seis meses. Alternativamente, se puede considerar una prueba de tres meses de un COCP de primera línea, aunque este es un uso sin licencia. Cuando el sangrado no esté mejorando, refiérase a los seis meses o, si hay una inundación menstrual, retire el LNG-IUS, ya que su presencia mecánica puede ser la causa[27].

  • Antes de comenzar a usar el SIU, se debe informar a las mujeres de que son comunes los patrones alterados de sangrado menstrual, como sangrado irregular y manchado (común en los primeros seis meses de tratamiento) y amenorrea en particular.
  • Hasta el 60% de las mujeres dejan de usar Mirena® LNG-IUS dentro de los cinco años, la razón más común es el sangrado vaginal inaceptable.
  • La amenorrea se reporta en el 65% de las mujeres que usan Mirena® LNG-IUS después de un año (esto es menos probable con Jaydess®) y es percibida por muchas como un beneficio[4].

Nota del editor

Dra. Sarah Jarvis

La Facultad de Salud Sexual y Reproductiva ha brindado orientación sobre la evaluación y el manejo de hemorragias problemáticas en la anticoncepción hormonal, incluido el SIU.[28]. Si bien recomiendan una evaluación después de al menos tres meses de sangrado persistente después de la inserción de SIU, señalan que este es un punto de corte arbitrario, ya que el sangrado persistente es común en los primeros seis meses después de la inserción de SIU. Para obtener detalles completos de sus recomendaciones, consulte el artículo sobre sangrado intermenstrual y poscoital por separado.

Síntomas hormonales

  • Los usuarios de LNG-IUS informan sobre acné, dolor de cabeza, sensibilidad en los senos y náuseas, pero no difieren significativamente de los usuarios de IUCD.
  • Los niveles séricos de LNG con un SIU son más bajos que con la administración oral o subdérmica de progestágeno, pero existe una gran diferencia individual, posiblemente explicando la variación en la experiencia de los efectos secundarios hormonales.

Embarazo y embarazo ectópico

  • En general, las tasas son más bajas que sin anticoncepción.
  • Si una mujer queda embarazada con un LNG-IUS in situ, el riesgo de embarazo ectópico es de 1 en 20, por lo que debe consultar a un médico para excluirlo.
  • El riesgo de embarazo ectópico es menor para LNG-IUS que para las IUCD convencionales.
  • El embarazo ectópico debe ser excluido, aunque la mayoría de los embarazos serán intrauterinos.
  • El embarazo ectópico se incrementa en relación con los embarazos normales donde se utilizan dispositivos de cobre. Sin embargo, no hay un aumento absoluto en el riesgo.
  • Las mujeres que quedan embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el aumento del riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre, infección y parto prematuro si el dispositivo permanece in situ, y la eliminación reduce estos resultados, pero se asocia con un pequeño riesgo de aborto espontáneo
  • Si los hilos son visibles o recuperables en el canal endocervical, el dispositivo debe retirarse hasta las 12 semanas de gestación.
  • En otros casos, se debe buscar el dispositivo en el momento de la entrega o terminación y, si no se detecta en este momento, se debe realizar una radiografía abdominal para garantizar que no sea extrauterina.

Infeccion pelvica

  • Esto está más fuertemente relacionado con el procedimiento de inserción y con el riesgo de fondo de las ITS.
  • Hay un aumento de seis veces en el riesgo de PID en los primeros 20 días después de la inserción.
  • Si se sospecha una infección pélvica en una mujer que usa un IUCD / IUS, deben iniciarse los antibióticos.
  • No es necesario quitar el dispositivo a menos que los síntomas no se resuelvan en 72 horas.
  • Se debe dar seguimiento a las mujeres y tratar a sus parejas cuando sea apropiado. Se debe ofrecer asesoramiento y evaluación de riesgos de salud sexual.

Organismos similares a actinomyces (ALO)

  • Los ALO son comensales del tracto genital femenino y se han identificado en mujeres con y sin anticoncepción intrauterina
  • Su papel en la infección en mujeres que usan anticonceptivos intrauterinos no está claro
  • Si se observan ALO en un hisopo o frotis, no se indica la extracción del dispositivo si la mujer está asintomática.
  • Si se presentan síntomas de dolor pélvico junto con la presencia de ALO, se deben considerar otras causas de infección y se recomienda la remoción del dispositivo.

Eliminación y devolución de la fertilidad.

La evidencia sugiere que el SIU no retrasa el retorno a la fertilidad después de la extracción[6]. Sin embargo, puede tomar algunos meses para que se reanude la menstruación regular.

Donde se desea el embarazo

  • El LNG-IUS se puede eliminar en cualquier momento.

Donde no se desea el embarazo

  • El LNG-IUS debe eliminarse con la menstruación o, si no ha habido relaciones sexuales sin protección en los últimos siete días, en otras ocasiones.
  • Cuando se intercambie el LNG-IUS, se debe evitar el coito durante los siete días anteriores en caso de que la reinserción falle.
  • Cuando la eliminación se encuentra al final de la duración de uso autorizada: eliminar en cualquier momento del ciclo menstrual. Si se debe evitar el embarazo, retírelo en los primeros días después del inicio de la menstruación o informe los condones o la abstinencia de las relaciones sexuales durante al menos siete días antes del procedimiento en caso de que no sea posible volver a insertarlos.
  • Cuando cambie al COCP, retírelo después de siete píldoras consecutivas.
  • Al cambiar a los métodos de depósito o implante de progestágeno, retire el LNG-IUS después de siete días de uso del nuevo método.

Extinción posmenopáusica

  • Si se inserta después de la edad de 45 años, el SIU puede continuar siendo usado como anticonceptivo durante siete años
  • Si el LNG-IUS se está utilizando para el tratamiento de la menorragia (y no para la anticoncepción o con la terapia de reemplazo de estrógeno), se puede retener más allá de los cinco años de duración de uso autorizados si los patrones de sangrado son aceptables.

Resumen de los puntos principales[6]

IUCD - El estándar de oro es la banda de cobre T-Safe 380A.

IUS

Metodo de accion

Previene la fertilización e inhibe la implantación.

Previene principalmente la implantación.
Duración de la acción

5-10 años si contiene 380 mm de cobre.

Hasta que la anticoncepción ya no sea necesaria.

Mirena®: cinco años o hasta que ya no se requiera la anticoncepción.

Jaydess® - tres años.

Tasa de fracaso

1-2% durante cinco años para la mayoría de los dispositivos[6].

La evidencia sugiere que los últimos IUCD con bandas de cobre son mejores que los COCP y tan efectivos como la esterilización.

Expulsión en menos de 1 mujer en 20 por cinco años.

Los riesgos

La incidencia de PID es inferior al 1% si el riesgo es bajo para STI.

La incidencia de perforación es inferior a 1 por 1.000.

El riesgo de embarazo ectópico es de 1 en 20, si está embarazada con IUCD in situ.

El 60% solicita la eliminación dentro de los cinco años, debido a sangrado, dolor o problemas hormonales.

El riesgo de PID es inferior al 1%, si es bajo el riesgo de STI.

El riesgo de perforación es menor que 1 por 1,000.

El riesgo de embarazo ectópico es de 1 en 20, si está embarazada con SIU in situ.

Consulta mayor riesgo de acné.

Efecto en la menstruaciónAumento de la pérdida menstrual y dismenorrea.

Sangrado irregular y manchado durante los primeros seis meses.

Oligomenorrea o amenorrea probable si persiste durante un año.

Menor probabilidad de amenorrea con Jaydess®.

Volver a la fertilidadSin demora.Sin demora.
Asesoramiento dado en la adaptación.

El dolor y la molestia duran unas pocas horas, seguidos de un ligero sangrado durante unos días.

Esté atento a los signos de perforación.

Seguimiento en 3-6 semanas.

Vuelva si está preocupado.

Revisar los hilos.

El dolor y la molestia duran unas pocas horas, seguidos de un ligero sangrado durante unos días.

Esté atento a los signos de perforación.

Seguimiento en 3-6 semanas.

Vuelva si está preocupado.

Revisar los hilos.

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Lecturas adicionales y referencias

  • Anticoncepción intrauterina; Unidad de Efectividad Clínica de la Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (2015)

  • Criterios de elegibilidad médica del Reino Unido para el uso de anticonceptivos; Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (2009 - Revisado en mayo de 2010)

  • Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, 4ª edición.; Organización Mundial de la Salud, 2009.

  • Anticoncepción y salud sexual 2008/09; Oficina de Estadísticas Nacionales

  1. Resumen de las características del producto (SPC) - Mirena®; Bayer plc, Compendio electrónico de medicamentos.

  2. Sangrado menstrual abundante; Guía Clínica NICE (enero 2007)

  3. Sistema intrauterino Jaydess de Levonorgestrel - Revisión de nuevos productos; Unidad de Efectividad Clínica de la Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (2014).

  4. Anticoncepción reversible de larga duración.; Guía Clínica NICE (septiembre 2014)

  5. Clegg JP, Invitado JF, Hurskainen R; Costo-utilidad del sistema intrauterino de levonorgestrel en comparación con la histerectomía y las técnicas de ablación endometrial de segunda generación en el manejo de pacientes con menorragia en el Reino Unido. Curr Med Res Opin. 2007 23 de julio (7): 1637-48.

  6. Anticoncepción intrauterina; Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (2007)

  7. Bahamondes L, Espejo-Arce X, Hidalgo MM, et al.; Un estudio transversal de la densidad ósea del antebrazo de los usuarios a largo plazo del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Hum Reprod. 2006 May21 (5): 1316-9. Epub 2005 22 de diciembre.

  8. Kaunitz AM, Bissonnette F, Monteiro I, y otros; Sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel o medroxiprogesterona para Obstet Gynecol pesado. 2010 Sep116 (3): 625-32.

  9. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C; Cirugía versus terapia médica para el sangrado menstrual abundante. Cochrane Database Syst Rev. 2006 19 de abril (2): CD003855.

  10. Kaunitz AM, Meredith S, Inki P, y otros; Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel y ablación endometrial en Obstet Gynecol pesado. 2009 May113 (5): 1104-16.

  11. Halmesmaki K, Hurskainen R, Teperi J, y otros; El efecto de la histerectomía o el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel sobre el funcionamiento sexual en mujeres con menorragia: un ensayo controlado aleatorio de 5 años. BJOG. 2007 May114 (5): 563-8.

  12. Heliovaara-Peippo S, Halmesmaki K, Hurskainen R, y otros; El efecto de la histerectomía o del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel en BJOG. 2010 abr117 (5): 602-9. Epub 2010 15 de febrero.

  13. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, et al.; Resultados clínicos y costos con el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel o la histerectomía para el tratamiento de la menorragia: ensayo aleatorizado de 5 años de seguimiento. Jama 2004 mar 24

  14. Raudaskoski T, Tapanainen J, Tomas E, y otros; Sistemas intrauterinos de 10 microg y 20 microg de levonorgestrel en mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo de estrógeno oral: respuesta clínica, endometrial y metabólica. BJOG. 2002 febrero

  15. Wong AY, Tang LC, Chin RK; Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena) y Depot Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010 Jun50 (3): 273-9.

  16. Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Farquhar CM; Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) para el Síndrome de Base de Datos Cochrane sintomático Rev. 2006 Oct 18 (4): CD005072.

  17. Buttini MJ, Jordan SJ, Webb PM; El efecto del levonorgestrel liberando el sistema intrauterino en el endometrio Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 Jun49 (3): 316-22.

  18. Varma R, Soneja H, Bhatia K, y otros; La efectividad de un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) en el tratamiento de la hiperplasia endometrial: un estudio de seguimiento a largo plazo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 ago139 (2): 169-75. Epub 2008 28 de abril.

  19. Gardner FJ, Konje JC, Abrams KR, y otros; Protección endometrial contra cambios estimulados con tamoxifeno por un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel: un ensayo controlado aleatorio. Lanceta. 2000 Nov 18356 (9243): 1711-7.

  20. Chin J, Konje JC, Hickey M; Sistema intrauterino de levonorgestrel para la protección endometrial en mujeres con Cochrane Database Syst Rev. 2009 7 de octubre (4): CD007245.

  21. Varma R, Sinha D, Gupta JK; Usos no anticonceptivos del sistema hormonal liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, por sus siglas en inglés): una investigación sistemática y una descripción general. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 mar 1125 (1): 9-28. Epub 2005 1 de diciembre.

  22. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, 4ª edición.; Organización Mundial de la Salud, 2009.

  23. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, y otros; Pautas para la prevención de la endocarditis infecciosa: una guía de la Asociación Americana del Corazón J Am Dent Assoc. 2007 Jun138 (6): 739-45, 747-60.

  24. Profilaxis contra la endocarditis infecciosa: profilaxis antimicrobiana contra la endocarditis infecciosa en adultos y niños sometidos a procedimientos de intervención; Guía Clínica NICE (Marzo 2008)

  25. Marions L, Lovkvist L, Taube A, et al.; Uso del sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel en mujeres nulíparas - un estudio no intervencionista en Suecia. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011 abr16 (2): 126-34. Doi: 10.3109 / 13625187.2011.558222.

  26. Manejo del sangrado no programado en mujeres que usan anticonceptivos hormonales; Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (2009)

  27. Ronnerdag M, Odlind V; Problemas de sangrado tardíos con el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel: evaluación de la cavidad endometrial. Anticoncepción. 2007 abr75 (4): 268-70. Epub 2007 26 de enero.

  28. Hemorragia problemática con anticoncepción hormonal.; Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (Julio 2015)

Video: ¿Cuáles son los diferentes tipos de ITS?

Congelación