Cáncer de mama

Cáncer de mama

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Cáncer de mama

  • Epidemiología
  • Presentación
  • Remisión
  • Investigación
  • Diagnóstico diferencial
  • Puesta en escena
  • administración
  • Cáncer de mama en el embarazo
  • Reconstrucción mamaria postmastectomía
  • Complicaciones
  • Seguir
  • Pronóstico
  • Prevención

El cáncer de mama es, con mucho, el cáncer más común en las mujeres y la segunda causa más común de muerte por cáncer en el Reino Unido. También es una causa importante de morbilidad. La mayoría de los cánceres de mama surgen de:

  • El revestimiento epitelial de los conductos y se denominan ductales.
  • Desde el epitelio de los conductos terminales de los lóbulos se denominan lobulares.

El carcinoma puede ser invasivo o in situ. La mayoría de los cánceres se originan en los conductos intermedios y son invasivos.

  • La enfermedad de Paget de mama es un carcinoma infiltrante del epitelio del pezón y representa aproximadamente el 1% de todos los cánceres de mama.
  • El carcinoma inflamatorio ocurre en una pequeña minoría de todos los casos con una masa que crece rápidamente, a veces dolorosa, agrandando el seno y causando que la piel que lo cubre se ponga roja y caliente. Puede haber infiltración difusa del tumor.

Epidemiología1

  • En 2012, la incidencia anual ajustada por edad del cáncer de mama en 40 países europeos fue de 94.2 / 100.000 y la mortalidad de 23.1 / 100.000.
  • La incidencia aumentó después de la introducción de la mamografía y continúa creciendo con el envejecimiento de la población.
  • Hay un gradiente de edad empinado, con aproximadamente una cuarta parte de los cánceres de mama que se presentan antes de los 50 años y <5% antes de los 35 años.
  • Aproximadamente el 4-6% de los cánceres de mama son metastásicos en el momento del diagnóstico2.
  • En la mayoría de los países occidentales, la tasa de mortalidad ha disminuido en los últimos años, especialmente en grupos de edades más jóvenes, debido a la mejora del tratamiento y la detección temprana. Sin embargo, el cáncer de mama sigue siendo la causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en las mujeres europeas.
  • El cáncer de mama en los hombres es raro, lo que contribuye a aproximadamente el 1% de los casos. Los principales factores de riesgo para los hombres incluyen trastornos clínicos que conllevan desequilibrios hormonales (especialmente ginecomastia y cirrosis), exposición a la radiación y antecedentes familiares positivos y predisposición genética.

Factores de riesgo para malignidad.1

  • Historia previa de cáncer de mama.
  • El riesgo aumenta con la edad; ≤5% de los casos presentes antes de los 35 años, ≤25% antes de los 50 años.
  • Antecedentes familiares de cáncer de mama en un familiar de primer grado. Entre el 6% y el 19% de las mujeres tendrán antecedentes familiares, pero esto puede deberse a factores de riesgo ambientales, de estilo de vida compartidos o al aumento de la susceptibilidad genética.
  • Factores genéticos3:
    • Las mutaciones BRCA1, BRCA2 y TP53 conllevan un riesgo muy alto, pero solo alrededor del 5% de todos los cánceres de mama son atribuibles en gran medida a mutaciones hereditarias en genes específicos.
    • Mutación BRCA1 en el cromosoma 17: el riesgo de cáncer de mama de por vida para las mujeres con esta mutación es del 65-85%, y el riesgo de cáncer de ovario de por vida es del 40-50%; los hombres con esta mutación también pueden tener un mayor riesgo de cáncer de mama.
    • Mutación BRCA2 en el cromosoma 13: para las mujeres con esta mutación, el riesgo de cáncer de mama de por vida es del 40-85%, y el riesgo de cáncer de ovario de por vida es del 10-25%; Para los hombres con esta mutación, el riesgo de cáncer de mama de por vida es del 6%.
  • Nunca he tenido un hijo, o primer hijo después de los 30 años.
  • No haber amamantado (amamantar es protector).
  • Menarquia precoz y menopausia tardía.
  • Radiación al tórax (incluso dosis bastante pequeñas).
  • La dieta de estilo occidental, la obesidad y el consumo de alcohol también contribuyen a la creciente incidencia del cáncer de mama1.
  • Terapia de reemplazo hormonal (TRH)4:
    • La TRH con estrógeno solo se asocia con poco o ningún cambio en el riesgo de cáncer de mama.
    • La TRH con estrógeno y progestágeno puede asociarse con un aumento en el riesgo de cáncer de mama.
    • Cualquier aumento en el riesgo de cáncer de mama está relacionado con la duración del tratamiento y se reduce después de suspender la TRH.
  • Anticoncepción oral combinada5:
    • Hay un pequeño aumento en el riesgo de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que toman la píldora anticonceptiva oral combinada.
    • Sin embargo, este riesgo relativo puede deberse a un diagnóstico más temprano y es más probable que los cánceres se localicen en el seno.
    • El factor más importante para diagnosticar el cáncer de mama parece ser la edad en que se detiene el anticonceptivo en lugar de la duración del uso.
    • Cualquier aumento en la tasa de diagnóstico disminuye gradualmente durante los 10 años posteriores a la interrupción y desaparece a los 10 años.
  • El aumento de senos no se asocia generalmente con un mayor riesgo. El tipo de implante utilizado puede ser importante6.

Presentación

La mayoría de los pacientes presentan haber sentido un bulto, que en la mayoría de los casos es indoloro, pero puede estar asociado con dolor. Otros síntomas de presentación incluyen cambios en el pezón, secreción del pezón y cambios en el contorno de la piel. El dolor de mama / mastalgia sola es una presentación muy poco frecuente. El carcinoma intraductivo puede presentarse como una secreción sanguinolenta del pezón.

Historia

La evaluación organizada, los programas de educación y una mejor conciencia de la población femenina han cambiado sustancialmente el tipo de pacientes que se ven hoy en día en comparación con hace unas décadas y el tumor desatendido es mucho más raro de lo que era. Vea también el artículo separado sobre el examen de detección de cáncer de mama.

Los pacientes que presenten un bulto en el seno estarán conscientes del posible diagnóstico y estarán muy ansiosos. Esto debe tenerse en cuenta al tomar la historia y discutir la gestión.

La mayoría de los pacientes presentan haber encontrado un bulto indoloro en el seno. Otros síntomas incluyen un bulto debajo del brazo, un bulto en otros ganglios linfáticos regionales y con retracción o inversión del pezón. Es posible que se haya encontrado una masa sospechosa en una mamografía de rutina. Las metástasis pueden causar dolor en los huesos o incluso fracturas patológicas. Las metástasis en otros sitios, como el hígado, los pulmones o el cerebro, pueden causar síntomas.

El carcinoma intraductivo puede presentarse como una secreción sanguinolenta del pezón. El bulto del cáncer de mama generalmente es indoloro. Ocasionalmente, los pacientes (generalmente ancianos, pero no siempre) se presentarán con una masa de hongos que obviamente se ha descuidado durante mucho tiempo.

Examen

Vea el artículo separado sobre los tumores mamarios y el examen mamario.

Remisión

La guía de referencia está disponible y debe seguirse cuidadosamente. La guía del Instituto Nacional de Excelencia en la Salud y Atención (NICE) para los estados de referencia de especialistas7:

  • Refiera a las personas que usen una presunta derivación de la vía del cáncer (para una cita dentro de las 2 semanas) para el cáncer de seno si tienen 30 años o más y tienen un tumor mamario inexplicable con o sin dolor, o si tienen 50 años o más con alguno de los siguientes Síntomas en un solo pezón: descarga, retracción o cualquier otro cambio de preocupación.
  • Considere la posibilidad de una derivación de la vía del cáncer en personas con cambios en la piel que sugieran cáncer de mama o para personas de 30 años o más con un bulto inexplicable en la axila.
  • Considere la posibilidad de una derivación no urgente en personas menores de 30 años con un bulto en el seno inexplicable con o sin dolor.

Manejo de mujeres con alto riesgo de cáncer de mama.8

El riesgo de cáncer de mama es multifactorial, pero algunas mujeres tendrán un alto riesgo debido a una predisposición genética o, rara vez, como consecuencia de la radioterapia a una edad temprana. Las mujeres con antecedentes familiares que sugieren una predisposición genética al cáncer deben ser remitidas a los servicios de genética locales para una evaluación formal. Consulte también el artículo sobre el cáncer de mama familiar.

Investigación

Se han elaborado directrices sobre la evaluación clínica y técnicas para el diagnóstico preciso. Las investigaciones deben llevarse a cabo en la atención secundaria.

Radiografia diagnostica1

Las imágenes incluyen mamografía bilateral y ecografía del seno y ganglios linfáticos regionales.

Una IRM de mama no se recomienda de forma rutinaria, pero debe considerarse en casos de cáncer de mama familiar asociado con mutaciones BRCA, implantes mamarios, cánceres lobulares, sospecha de multifocalidad / multicentricidad (particularmente en el cáncer de mama lobular) o grandes discrepancias entre la imagenología convencional y clínica examen, y antes y
Durante la quimioterapia neoadyuvante.

El ultrasonido es muy efectivo (especialmente en mujeres jóvenes). Es particularmente útil cuando el tejido mamario es denso. En pacientes jóvenes puede ser diagnósticamente más útil que la mamografía.

Procedimientos de diagnóstico

Se utilizan varios procedimientos y es útil para comprender qué son y las indicaciones de las diferentes técnicas que se utilizan para asesorar a los pacientes:

Lesiones no palpables.

  • Biopsia con aguja gruesa (guiada por imagen):
    • El método de elección y debe ser obtenido antes de cualquier cirugía.1.
    • Se puede utilizar ecografía o guía mamográfica estereotáctica.
  • Biopsia abierta (localización de la aguja):
    • Agujas radio-opacas utilizadas para guiar la biopsia.
    • Por lo general, se puede hacer bajo anestesia local.
    • Hay menos falsos negativos.

Lesiones palpables

  • Aspiración con aguja fina (FNA):
    • Alta precisión combinada con mamografía.
    • Los resultados negativos no excluyen el carcinoma.
    • Los falsos negativos son altos (especialmente si la lesión es pequeña).
    • Los falsos positivos son muy bajos.
  • Biopsia con aguja gruesa:
    • Generalmente se usa para lesiones más grandes.
    • Da resultado patológico (puede incluir incluso el estado del receptor de estrógeno (ER)).
  • Biopsia por escisión (extirpación completa de la lesión):
    • Se puede hacer bajo anestesia local.
    • Los márgenes deben ser entintados después de la eliminación.
  • Biopsia incisional (parte de la lesión extraída):
    • Para lesiones de 4 cms o más.

Investigaciones de puesta en escena

Se debe realizar una cirugía mínima, en lugar del aclaramiento de los ganglios linfáticos, para estadificar la axila en pacientes con cáncer de mama invasivo temprano y sin evidencia de afectación de los ganglios linfáticos en la ecografía o una biopsia con aguja guiada por ecografía negativa. La biopsia del ganglio centinela es la técnica preferida.9.

  • Estado de ER y receptor de progesterona (PR) (generalmente, técnicas de anticuerpos monoclonales para analizar): el resultado tiene implicaciones importantes para el manejo (ver más abajo)10.
  • Factores de crecimiento epidérmico que incluyen, por ejemplo, el estado del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) (técnicas de anticuerpos monoclonales): el resultado tiene implicaciones importantes para el manejo (ver más abajo).
  • La importancia pronóstica del antígeno carcinoembrionario (CEA) preoperatorio y del antígeno canceroso 15-3 (CA15-3) en el cáncer de mama es controvertida11.
  • Exámenes de sangre de rutina que incluyen LFT.
  • CXR.
  • Tomografías computarizadas si se sospecha metástasis1:
    • CXR anormal.
    • Síntomas neurológicos.
    • Hepatoesplenomegalia o linfadenopatía (supraclavicular).
    • LFTs anormales.
  • Gammagrafía ósea si:
    • Metástasis a distancia.
    • Dolor de huesos.
    • Metástasis a ganglios linfáticos.
    • Enfermedad local avanzada.
  • Tomografía por emisión de positrones (PET):
    • Se puede utilizar para detectar metástasis a distancia.
    • Pueden fallar las lesiones de bajo grado y las de menos de 5 mm de diámetro.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye fibroadenoma y otras variedades de enfermedad mamaria benigna, incluidos quistes mamarios12. Consulte también los artículos separados sobre los tumores mamarios y el examen mamario y la enfermedad benigna de la mama.

Puesta en escena

La estadificación se basa en la clasificación T (tumor primario) N (ganglios linfáticos regionales) M (presencia de metástasis)1.

administración1

El tratamiento debe centrarse en el paciente, teniendo en cuenta las necesidades y preferencias individuales de los pacientes. La buena comunicación es esencial, respaldada por información basada en la evidencia, para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas sobre su atención. Debería facilitarse la discusión y participación de las familias de los pacientes, con su consentimiento. Existen herramientas en línea que pueden ayudar a los profesionales de la salud y los pacientes con cáncer a discutir los riesgos y beneficios de la terapia adicional (terapia adyuvante: generalmente quimioterapia, terapia hormonal o ambas) después de la cirugía13.

La planificación de tratamiento multidisciplinario que involucra al menos a un cirujano de mamas, radiólogo, patólogo y oncólogos médicos y de radiación debe utilizarse para integrar las terapias locales y sistémicas y su secuencia.

Lo siguiente sirve como una guía de esquema:

  • Las modalidades de tratamiento disponibles incluyen cirugía, quimioterapia, terapia hormonal y radioterapia.
  • En Europa occidental, aproximadamente el 66% de los cánceres recién diagnosticados son susceptibles de conservación mamaria (escisión local amplia y radioterapia) pero, para el resto, aún se recomienda la mastectomía debido al tamaño del tumor ≥4 cm de diámetro, o porque el tumor es multifocal.
  • Cuando una mujer ha tenido una escisión local amplia, ahora se pone mayor énfasis en lograr un resultado cosmético aceptable. Los cirujanos de mama están capacitados para reducir el déficit de volumen local mediante el uso de colgajos de tejido adyacentes.
  • Cuando una mastectomía ha sido necesaria, la reconstrucción mamaria debe estar disponible. La reconstrucción inmediata puede hacer que la idea de perder un seno sea más fácil para algunas mujeres, pero no todas son adecuadas para una reconstrucción inmediata. Cuando se planea la radioterapia, se aconsejará a algunas mujeres que no hagan una reconstrucción inmediata. La radiación puede retrasar la cicatrización de la herida.
  • La mastectomía bilateral profiláctica se puede ofrecer a mujeres que tienen un riesgo muy alto, como las portadoras de BRCA1 o BRCA2.
  • El estado de los ganglios linfáticos regionales es un fuerte predictor del pronóstico a largo plazo. La biopsia del ganglio linfático centinela (en lugar del aclaramiento nodal completo) ahora se acepta como el estándar de atención para la estadificación axilar en el cáncer de mama temprano, a menos que se sospeche la participación del ganglio axilar clínicamente o en una ecografía.
  • Se recomienda la radioterapia mamaria completa después de la cirugía conservadora. Reduce el riesgo de recurrencia local y también tiene un efecto beneficioso sobre la supervivencia.
  • La radioterapia posterior a la mastectomía se recomienda para pacientes con cuatro o más ganglios axilares positivos y también está indicada para pacientes con tumores T3-T4 (independientemente del estado ganglionar).
  • La terapia hormonal adyuvante solo es necesaria si los tumores son positivos para los receptores hormonales. La forma más común es el tamoxifeno; ahora también se usan moduladores selectivos más nuevos del receptor de estrógeno (SERM, por sus siglas en inglés) o antagonistas de hormonas inhibidoras de la aromatasa, como el anastrozol. El tamoxifeno tiene un efecto proestrogénico en el útero y, por lo tanto, aumenta el riesgo de carcinoma de endometrio. Los agentes más nuevos son más específicos pero mucho más caros.
  • La quimioterapia adyuvante se recomienda para pacientes con tumores endocrinos que no responden y para pacientes con tumores con sobreexpresión de HER2.

El carcinoma ductal in situ (neoplasia intraepitelial) se puede tratar con cirugía de conservación, si se pueden lograr márgenes de resección claros. No existe un consenso aceptado sobre un margen adecuado, pero los márgenes ≤2 mm se consideran inadecuados. La irradiación adyuvante de toda la mama luego reduce el riesgo de recurrencia local, pero no tiene efecto en la supervivencia.

El cáncer de mama inflamatorio se presenta con eritema y edema mamario, con o sin una masa subyacente. Este tipo de cáncer es menos probable que sea receptor de estrógeno positivo y más probable que sea HER2 positivo que los cánceres de mama no inflamatorios. El tratamiento óptimo suele ser la quimioterapia preoperatoria, seguida de cirugía o radioterapia (o ambas)14.

Nota del editor

Junio ​​de 2018: la Dra. Hayley Willacy llama su atención sobre el ensayo recientemente publicado en el New England Journal of Medicine que muestra que se puede evitar la quimioterapia en aproximadamente el 70% de las mujeres con tumores con receptores hormonales positivos (HER2 negativo)15. La prueba Oncotype DX es capaz de determinar qué tan activo es un tumor al observar 21 marcadores genéticos en células tumorales biopsiadas. Luego, otorga una puntuación de 1 a 100 por riesgo de metástasis o recurrencia. Las decisiones de tratamiento son claras para las mujeres cuyo puntaje es más bajo (10 o menos) o que tienen un puntaje de 26 o más. Sin embargo, la mayoría de las mujeres se encuentran entre estos dos puntos donde los beneficios de la quimioterapia han sido inciertos y las decisiones de tratamiento son más difíciles. Los últimos hallazgos provienen de un ensayo de 10,273 mujeres. De estos, 6,711 se ubicaron entre los puntajes de recurrencia de alto y bajo riesgo y se asignaron al azar para recibir terapia hormonal o terapia hormonal y quimioterapia como parte del ensayo que asigna opciones individualizadas de tratamiento (TailorX). Los autores concluyen que la quimioterapia puede evitarse en:

  • Todas las mujeres mayores de 50 años con cáncer de mama con receptores hormonales positivos y HER2 negativos con una puntuación de recurrencia de hasta 25, aproximadamente el 85% de las mujeres en este grupo de edad.
  • Todas las mujeres menores de 50 años con una puntuación de recurrencia de 0 a 15, aproximadamente el 40% de las mujeres en este grupo de edad.

Cirugia de cancer de mama16

Dos procedimientos quirúrgicos bien establecidos para el tratamiento local del cáncer de mama invasivo o in situ para la enfermedad de la mama son:

  • Cirugía de conservación, que implica la extirpación del tumor junto con un borde del tejido mamario normal circundante con retención del seno.
  • Mastectomía, que implica la extirpación de toda la mama.

Todos los pacientes con cáncer de mama invasivo deben tener tratamiento quirúrgico de la axila.

Terapia sistémica adyuvante en el cáncer de mama precoz5, 14

Tratamiento hormonal en los primeros cinco años.

  • El objetivo de la terapia adyuvante es aumentar la posibilidad de curación mediante la erradicación de la enfermedad micrometastásica.
  • Alrededor del 80% de los cánceres de mama son receptores de estrógeno positivos. Para estos cánceres, cinco años de tamoxifeno adyuvante, un modulador selectivo del receptor de estrógeno, reduce el riesgo relativo de recaída en un 41% y la muerte por cáncer de mama en un 31%.
  • El tamoxifeno sigue siendo el estándar de atención para las mujeres premenopáusicas. Para las mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa han demostrado ser superiores al tamoxifeno.
  • Los inhibidores de la aromatasa actúan predominantemente al bloquear la conversión de andrógenos a estrógenos en los tejidos periféricos. No deben ser utilizados en mujeres premenopáusicas. El anastrozol y el letrozol son inhibidores de la aromatasa no esteroideos. El exemestano es un inhibidor de la aromatasa esteroidal. Los inhibidores de la aromatasa generalmente se prescriben como terapia adyuvante inicial en mujeres posmenopáusicas con tumores con receptores de estrógeno positivos.
  • Las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo que rechazan la quimioterapia pueden beneficiarse del tratamiento con goserelina o ablación ovárica.

Terapia hormonal adyuvante extendida más allá de cinco años.

  • En el cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos, se producen tantas recidivas después de cinco años de seguimiento como en los primeros cinco años.
  • Para las mujeres que completan cinco años de tamoxifeno y son posmenopáusicas, existe una reducción del riesgo relativo del 42% con otros cinco años del inhibidor de la aromatasa no esteroide letrozol.
  • Para las mujeres que siguen siendo premenopáusicas después de cinco años de tamoxifeno, o que son intolerantes a los inhibidores de la aromatasa, la evidencia sugiere un beneficio de continuar con el tamoxifeno más de cinco años.
  • La terapia endocrina adyuvante continuada durante 10 años se ha convertido en una opción estándar, especialmente para las mujeres que originalmente tuvieron cáncer de mama con ganglios positivos.

Quimioterapia

  • La quimioterapia citotóxica está indicada para tumores con receptores negativos de hormonas esteroides avanzadas y para enfermedades agresivas, particularmente cuando las metástasis involucran sitios viscerales (p. Ej., El hígado) o si el intervalo libre de enfermedad después del tratamiento del cáncer de mama temprano es corto.
  • Una antraciclina (como doxorubicina o epirubicina) combinada con fluorouracilo y ciclofosfamida, y algunas veces también con metotrexato, es eficaz.
  • Para la enfermedad metastásica, la elección del régimen de quimioterapia dependerá de si el paciente ha recibido previamente tratamiento adyuvante y la presencia de comorbilidad.
  • Para las mujeres que no han recibido quimioterapia previamente, una antraciclina sola o en combinación con otro fármaco citotóxico es el tratamiento inicial estándar para la enfermedad mamaria metastásica.
  • La quimioterapia adyuvante combinada reduce el riesgo relativo de muerte por cáncer de mama en aproximadamente un tercio, y la reducción absoluta del riesgo depende del riesgo de recaída.
  • Sin embargo, en muchos pacientes que reciben quimioterapia adyuvante, la mejora en la supervivencia es pequeña, ya que su probabilidad de curarse mediante cirugía y terapia hormonal por sí sola es alta.
  • La selección de qué pacientes realmente necesitan quimioterapia es un área importante de investigación.

Terapia dirigida por HER2

  • Alrededor del 15% de los cánceres de mama tienen amplificación del gen HER2 y estos cánceres tienen un pronóstico intrínsecamente peor que otros tipos de cáncer.
  • Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal contra el dominio extracelular del receptor HER2 y se administra cada tres semanas durante un año, mejora la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general.

Bifosfonatos

  • Un metaanálisis reciente encontró que el tratamiento con bifosfonatos se asocia con un riesgo reducido de recurrencia del cáncer de mama solo en mujeres posmenopáusicas.
  • Actualmente, esta evidencia no se ha traducido en el uso rutinario de bifosfonatos únicamente para este propósito.

Terapia neoadyuvante y cáncer de mama localmente avanzado.

  • Los pacientes con tumores grandes que actualmente no son adecuados para la cirugía conservadora pueden tratarse con quimioterapia preoperatoria, terapia dirigida a HER2 o terapia endocrina para bajar el escenario del tumor y facilitar la cirugía de conservación de la mama.
  • La terapia neoadyuvante en este contexto también brinda la oportunidad de evaluar la sensibilidad a la terapia sistémica al monitorear la respuesta durante el tratamiento neoadyuvante antes de la escisión quirúrgica.
  • Los pacientes que logran una respuesta patológica completa a la quimioterapia, especialmente aquellos con cáncer de mama con receptor de estrógeno negativo, tienen un buen pronóstico.

Cáncer de mama avanzado17

El cáncer de mama avanzado es una enfermedad tratable pero en general incurable. Los objetivos del cuidado son optimizar tanto la duración como la calidad de vida.18.

Diagnóstico y valoración

  • La presencia y el alcance de las metástasis viscerales se deben evaluar utilizando una combinación de radiografía simple, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética.
  • La presencia y el alcance de las metástasis en los huesos del esqueleto axial deben evaluarse utilizando ventanas óseas en una tomografía computarizada o una resonancia magnética o una gammagrafía ósea. Los huesos proximales de las extremidades deben evaluarse para determinar el riesgo de fractura patológica en pacientes con evidencia de metástasis óseas en otros lugares, mediante escintigrafía ósea y / o radiografía simple.
  • Se debe usar la RM para evaluar las metástasis óseas si otras imágenes son equívocas para la enfermedad metastásica o si se necesita más información (por ejemplo, si hay metástasis líticas que invaden el canal espinal).
  • La tomografía por emisión de positrones fusionada con la tomografía computarizada (PET-TC) solo debe usarse para hacer un nuevo diagnóstico de metástasis en pacientes con cáncer de mama cuya imagen es sospechosa pero no diagnóstica de enfermedad metastásica.
  • El receptor de estrógeno y el estado de HER2 deben evaluarse en el momento de la recurrencia de la enfermedad si no se evaluó el estado del receptor en el momento del diagnóstico inicial. La biopsia de una metástasis se puede usar para evaluar el estado de ER y HER2 en ausencia de tejido tumoral del tumor primario.

Terapia sistémica modificadora de la enfermedad.

  • La terapia endocrina debe ofrecerse como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con cáncer de mama avanzado positivo a ER.
  • Para pacientes con cáncer de mama avanzado que no son aptos para antraciclinas (debido a que están contraindicadas o debido a un tratamiento previo con antraciclina, ya sea en el entorno adyuvante o metastásico), la quimioterapia sistémica debe ofrecerse en la siguiente secuencia:
    • Primera línea: docetaxel de agente único.
    • Segunda línea: vinorelbina o capecitabina de agente único.
    • Tercera línea: capecitabina o vinorelbina de agente único.
  • Para los pacientes que reciben tratamiento con trastuzumab para el cáncer de mama avanzado, suspenda el tratamiento con trastuzumab en el momento de la progresión de la enfermedad fuera del sistema nervioso central, pero no si la progresión de la enfermedad es solo dentro del sistema nervioso central.

Manejar las complicaciones

  • Los bifosfonatos deben ofrecerse a pacientes recién diagnosticados con metástasis óseas para prevenir eventos relacionados con el esqueleto y reducir el dolor.
  • La radioterapia de haz externo en una sola fracción de 8 Gy debe usarse para tratar a pacientes con metástasis óseas y dolor.
  • La cirugía seguida de radioterapia cerebral completa debe ofrecerse a los pacientes que tienen una sola o una pequeña cantidad de metástasis cerebrales potencialmente resecables, un buen estado funcional y ninguna o otra enfermedad metastásica bien controlada.

Cáncer de mama en el embarazo

  • El cáncer de mama ocurre en aproximadamente 1 embarazo en 3,000-3,500, con mayor frecuencia entre las edades de 33-34 años13.
  • Aunque el cáncer de mama, especialmente en las mujeres más jóvenes, puede ser hormonodependiente, no se recomienda la interrupción del embarazo (TOP), ya que no parece mejorar la supervivencia.
  • Los tratamientos como la radioterapia y la quimioterapia son tóxicos para el feto y el TOP puede considerarse dependiendo de la preferencia de la madre, el estadio de la enfermedad, la gestación actual y la probabilidad de supervivencia de la madre.
  • Puede ser posible diferir tratamientos diferentes a la cirugía dependiendo de la etapa.
  • La quimioterapia no debe administrarse en el primer trimestre, pero después puede causar una restricción del crecimiento intrauterino o un parto prematuro.
  • La efectividad de la manipulación hormonal en el embarazo aún no se conoce.
  • Si la madre es posparto, se debe interrumpir la lactancia. Esto es necesario antes de la cirugía, ya que la lactancia hace que los senos sean grandes y muy vasculares. Muchos agentes quimioterapéuticos se cruzan en la leche.

Reconstrucción mamaria postmastectomía19

  • La reconstrucción mamaria restaura la simetría mamaria después de una mastectomía al crear un montículo mamario, similar en tamaño, forma, contorno y "fuera de la posición del sostén" al seno contralateral. La reconstrucción mamaria posterior a la mastectomía se asocia con una mejor imagen corporal, calidad de vida, confianza en sí mismo y bienestar.
  • La reconstrucción mamaria debe discutirse con todas las mujeres que se someten a una mastectomía.
  • La reconstrucción mamaria con lipomodelling después del tratamiento del cáncer de mama debe
    Sólo debe ser realizado por cirujanos con experiencia especializada y formación en el
    procedimiento20.
  • La reconstrucción mamaria se puede realizar en el momento de la mastectomía (inmediata / primaria) o en cualquier fecha posterior (retrasada / secundaria). Se recomienda a los pacientes que no estén seguros de la reconstrucción que consideren la reconstrucción tardía.
  • La principal ventaja de la reconstrucción inmediata es la preservación de la envoltura nativa de la piel del seno y el pliegue inframamario, que permite un resultado más natural y simétrico. Sin embargo, la reconstrucción inmediata puede retrasar la terapia adyuvante si surgen complicaciones postoperatorias.
  • La reconstrucción tardía es mejor para los pacientes que desean centrarse en el tratamiento del cáncer o necesitan más tiempo para considerar las distintas opciones de reconstrucción mamaria. La reconstrucción mamaria tardía es técnicamente más desafiante porque la envoltura nativa de la piel se retira en el momento de la mastectomía estándar. Por lo tanto, la piel adicional debe ser reclutada de la expansión de la piel o de un sitio donante. Esto puede resultar en una apariencia menos natural y simétrica y cicatrices más largas.

Complicaciones

  • El diagnóstico de cáncer de mama a menudo tiene profundas implicaciones psicológicas. Estos pueden reducirse mediante asesoramiento adecuado, cirugía menos destructiva, incluida la preservación del pezón e incluso a veces cirugía reconstructiva.
  • Las complicaciones postoperatorias son como para cualquier procedimiento quirúrgico.
  • Los agentes quimioterapéuticos tienen una serie de efectos adversos.
  • El linfedema del brazo es un peligro adicional, especialmente cuando los ganglios linfáticos se han irradiado. El movimiento del hombro puede verse afectado.

Seguir

  • Después de que se complete el tratamiento adyuvante (incluida la quimioterapia y / o la radioterapia, donde se indique), discuta con los pacientes dónde les gustaría que se realizara el seguimiento. Pueden elegir atención primaria, secundaria o compartida.
  • Los pacientes deben seguir un plan de atención acordado escrito con el paciente por un profesional de la salud. Las copias deben enviarse al médico de cabecera y ser retenidas por el paciente. Debe incluir:
    • Designados profesionales de la salud nombrados.
    • Fechas para revisión de cualquier terapia adyuvante.
    • Detalles de la mamografía de vigilancia.
    • Datos de contacto para la derivación inmediata a atención especializada.
    • Detalles de contacto para servicios de asistencia, por ejemplo, asistencia para pacientes con linfedema.

Pronóstico

A pesar de la creciente incidencia del cáncer de mama, las tasas de mortalidad están disminuyendo debido a un diagnóstico más temprano, mejores técnicas quirúrgicas y de radioterapia y mejores terapias sistémicas14.

El pronóstico de los pacientes con cáncer de mama depende de las características biológicas del cáncer y del paciente y de la terapia adecuada. Los parámetros clínicos se pueden usar en sistemas de puntuación que pueden dar una estimación relativamente precisa de la probabilidad de recurrencia o muerte por cáncer de mama21.

  • El riesgo anual de recurrencia alcanza su punto máximo en el segundo año después del diagnóstico, pero se mantiene en el 2-5% para los años 5-20 posteriores1.
  • Los pacientes con enfermedad con ganglios positivos tienden a presentar mayores riesgos anuales de recurrencia que los pacientes con cánceres con ganglios negativos.
  • El riesgo de recurrencia es mayor en pacientes con cánceres de receptor de estrógeno negativo, pero el riesgo anual de recurrencia cae por debajo del nivel de los tumores de receptor de estrógeno positivos aproximadamente 5 a 8 años después del diagnóstico.
  • Se han observado recaídas de cáncer de mama hasta 20 años después del diagnóstico inicial.

Prevención

  • Algunas mujeres tendrán preocupaciones sobre el desarrollo del cáncer de mama debido a los antecedentes familiares. Vea el artículo separado sobre el cáncer de mama familiar.
  • Vea el artículo de detección de cáncer de mama por separado.
  • Considere la posibilidad de modificar los factores de riesgo, particularmente en pacientes de alto riesgo.

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Lecturas adicionales y referencias

  • Cáncer de mama precoz y localmente avanzado: diagnóstico y manejo; Guía NICE (julio de 2018)

  1. Cáncer de mama primario: guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento; ESMO (2015)

  2. Cáncer de mama localmente recurrente o metastásico: Pautas de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento; Sociedad Europea de Oncología Médica (2011)

  3. Cáncer de mama - manejo de FH; NICE CKS, diciembre de 2013 (solo acceso al Reino Unido)

  4. Menopausia: diagnóstico y manejo.; Pautas de NICE (noviembre de 2015)

  5. Formulario Nacional Británico (BNF); Servicios de evidencia NICE (acceso al Reino Unido solamente)

  6. Pan SY, Lavigne E, Holowaty EJ, et al.; Cohorte canadiense de implantes mamarios: seguimiento extendido de la incidencia de cáncer. Int J Cancer. 2012 19 de abril. Doi: 10.1002 / ijc.27603.

  7. Sospecha de cáncer: reconocimiento y derivación.; Guía clínica de NICE (2015 - última actualización en julio de 2017)

  8. Armstrong AC, Evans GD; Manejo de mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. BMJ. 2014 abril 28348: g2756. doi: 10.1136 / bmj.g2756.

  9. Cáncer de mama temprano y localmente avanzado, Guía clínica de NICE (febrero de 2009)

  10. Gucalp A, Traina TA; Cáncer de mama triple negativo: opciones terapéuticas adyuvantes. Chemother Res Pract. 20112011: 696208. Epub 2011 21 de junio.

  11. Wu SG, He ZY, Zhou J, y otros; Niveles séricos de CEA y CA15-3 en diferentes subtipos moleculares y valor pronóstico en el cáncer de mama chino. Pecho. 2014 23 de febrero (1): 88-93. doi: 10.1016 / j.breast.2013.11.003. Epub 2013 2 de diciembre.

  12. Neal L, Tortorelli CL, Nassar A; Guía del médico para obtener imágenes y hallazgos patológicos en la enfermedad benigna de la mama. Mayo Clin Proc. 2010 Mar85 (3): 274-9.

  13. McGrath SE, Anillo A; Quimioterapia para el cáncer de mama en el embarazo: evidencia y orientación para oncólogos. Ther Adv Med Oncol. 2011 mar3 (2): 73-83.

  14. Yeo B, Turner NC, Jones A; Una actualización sobre el tratamiento médico del cáncer de mama. BMJ. 2014 junio 9348: g3608. doi: 10.1136 / bmj.g3608.

  15. Quimioterapia adyuvante guiada por un ensayo de expresión de 21 genes en el cáncer de mama; Sparano JA et al, New England Journal of Medicine (junio de 2018)

  16. Tratamiento del cáncer de mama primario.; Red de Directrices Intercolegiadas de Escocia - SIGN (septiembre de 2013)

  17. Cáncer de mama avanzado: diagnóstico y tratamiento.; Guía clínica de NICE (julio de 2014, actualizada en agosto de 2017)

  18. ESO-ESMO 2º lineamientos de consenso internacional para el cáncer de mama avanzado; Sociedad Europea de Oncología Médica (2014)

  19. Thiruchelvam PT, McNeill F, Jallali N, y otros; Reconstrucción mamaria postmastectomía. BMJ. 2013 Oct 15347: f5903. doi: 10.1136 / bmj.f5903.

  20. Reconstrucción mamaria con lipomodelling después del tratamiento del cáncer de mama.; Guía de Procedimiento Intervencionista NICE, enero de 2012

  21. ¡Auxiliar! En línea. Herramienta de toma de decisiones para profesionales de la salud.

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