Anestesia local ocular
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Anestesia local ocular

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Anestesia local ocular

  • Visión general
  • Gotas anestesicas
  • Anestesia inyectada
  • Elección del anestésico en cirugía ocular.
  • Agentes añadidos a los anestésicos locales.

Visión general

Los anestésicos locales (LA) se utilizan en la evaluación inicial de traumatismos oculares menores, la extracción de cuerpos extraños superficiales, la medición de la presión intraocular mediante tonometría de aplanación y en cirugía ocular.Se está explorando la aplicación de las autoridades locales en la corrección del estrabismo.[1].

Estos agentes no deben utilizarse para el tratamiento a largo plazo del dolor ocular: son tóxicos para el epitelio corneal. También eliminan el reflejo corneal, lo que aumenta el riesgo de daño corneal. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos, como las gotas oculares de diclofenaco, pueden tener algún papel en el manejo del dolor, pero su eficacia es incierta y no deben utilizarse como sustituto de la analgesia oral (paracetamol, AINE por vía oral)[2].

Las AL funcionan bloqueando la iniciación y propagación de potenciales de acción neuronales. Los nervios mielinizados de diámetro pequeño son más susceptibles a la acción de LA, pero no exclusivamente, y, por lo tanto, los pacientes a menudo informarán sobre la preservación de las modalidades sensoriales distintas del dolor.

Consulte también artículos sobre Lesiones oculares, Cuerpos extraños de la córnea, Lesiones y abrasiones y Diagnóstico de problemas de la conjuntiva.

Gotas anestesicas

Hay una serie de gotas anestésicas disponibles. Las diferencias sutiles entre ellos los hacen más o menos apropiados en diferentes individuos. De vez en cuando aparecen nuevas gotas en la literatura (como la difenhidramina, desarrollada por sus propiedades hipoalergénicas), pero esto aún no está autorizado aquí en el Reino Unido.[3].

  • Ejemplos - clorhidrato de lidocaína, clorhidrato de oxibuprocaína, clorhidrato de proximetacaína, clorhidrato de tetracaína (clorhidrato de ametocaína)[2].
  • Utilizar - en gran parte para la evaluación inicial de traumatismos menores y para la extirpación de cuerpos extraños conjuntivales y corneales. Existe un debate acerca de su uso en la cirugía, en particular la cirugía de cataratas, en la que algunos autores afirman que tienen analgesia igual o mejor que la inyectada.[4]. Sin embargo, en el Reino Unido, la inyección de LA es la norma para la cirugía ocular en ausencia de factores de complicación (ver más abajo).
  • Contraindicaciones - Reacción de hipersensibilidad conocida, neonatos.
  • Precaución - pacientes hipertensos[5].
  • Administración - Estos vienen en preparaciones de dosis única. Advierta al paciente de una breve picadura en la aplicación: las picaduras de proxymetacaine un poco menos (útil en pacientes y niños muy ansiosos)[6]. La tetracaína produce una anestesia más profunda. El dolor que no se alivia con la AL tópica sugiere un problema más grave que la lesión corneal o conjuntival superficial[2].
  • Efectos secundarios oculares - picadura transitoria; Queratitis epitelial y estromal si se usa en exceso[5]. Sin embargo, se sabe que inhiben la cicatrización de las células epiteliales de la córnea y, por lo tanto, interfieren con la reparación de las heridas epiteliales de la córnea. La tetracaína es un problema particular a este respecto. Por estas razones, se debe evitar la administración repetida de gotas de LA y no se deben administrar a los pacientes para que los lleven a casa para aliviar el dolor.
  • Efectos secundarios sistémicos. - Ninguna anotada con estas gotas tópicas.

Anestesia inyectada

  • Ejemplos - El clorhidrato de lidocaína es el agente más comúnmente usado, pero los cirujanos individuales pueden usar otros agentes como la bupivacaína y la cocaína.
  • Utilizar - Operaciones menores, cirugía oculoplástica, segmento anterior y cirugía de cataratas.
  • Contraindicaciones y precauciones. - Ver monografías individuales de drogas. Otras contraindicaciones para el uso de LA en la cirugía intraocular incluyen rechazo del paciente y afecciones médicas concurrentes que impiden la colocación correcta del paciente. Tales pacientes requieren anestesia general.
  • Administración - Inyección subcutánea local en la piel, inyección subconjuntival, inyección sub-Tenon (ver más abajo), inyecciones peribulbar y retrobulbar. Los dos últimos conllevan un mayor riesgo de efectos adversos y no se utilizan comúnmente. Las concentraciones plasmáticas arteriales máximas varían con cada fármaco: es preferible utilizar fármacos de acción prolongada a las inyecciones repetidas. Los medicamentos no deben inyectarse en tejidos traumatizados o inflamados, ya que esto aumenta la probabilidad de absorción sistémica y efectos adversos.
  • Efectos secundarios oculares - Ninguno del medicamento si se administra correctamente. Las inyecciones peribulbar y retrobulbar son más complicadas y pueden causar hemorragia retrobulbar, punción de globo, daño al nervio óptico, parálisis muscular y séptimo complicaciones del nervio craneal.[7].
  • Efectos secundarios sistémicos. - raro, pero puede ocurrir si se inyecta una dosis muy grande o si se inyecta inadvertidamente una dosis normal por vía intravenosa. Estos incluyen reacciones vasovagales, confusión, depresión respiratoria, convulsiones, hipotensión y bradicardia.

Elección del anestésico en cirugía ocular.[8]

La elección del anestésico en la cirugía ocular depende del procedimiento, el paciente y, en menor medida, la preferencia del cirujano. Existen pruebas en el consultorio que pueden ayudar a evaluar la idoneidad de un paciente determinado para la anestesia local; estas son realizadas mejor por el cirujano operador[9]. Existen amplias variaciones en la práctica en todo el Reino Unido.

Con cualquier operación, la elección inicial es entre un anestésico general (GA) y LA. LA se utiliza en el 95% de las operaciones de cataratas en el Reino Unido. Cuando se toma la decisión de usar una LA, la elección es entre anestesia inyectada y gotas.

La GA generalmente se considera más apropiada para niños y pacientes de cataratas más jóvenes. Por lo general, la GA también se ofrece en casos de trauma y para pacientes que tendrán problemas para mantenerse quietos debido, por ejemplo, a un temblor significativo, confusión o angustia.

Anestesia local inyectada

Los anestésicos inyectados se utilizan habitualmente para procedimientos oculoplásticos.

Por lo general, el LA se infiltra directamente en la piel alrededor del sitio de la operación. Para la cirugía de globo (p. Ej., Operación de cataratas), la LA se puede administrar a través del párpado inferior y debajo del globo (anestesia peribulbar / retrobulbar). Se puede lograr una anestesia altamente efectiva y un bloqueo muscular extraocular, pero este método puede estar asociado con complicaciones graves.

Alternativamente, en la cirugía de globo, la técnica de sub-Tenon consiste en hacer una incisión muy pequeña en la conjuntiva anestesiada, el paso de una aguja embotada pre-curvada en el espacio entre este y el globo (el espacio de sub-Tenon) y la infiltración del anestésico. La buena anestesia se logra generalmente con un buen bloqueo muscular.

En un estudio que comparó la satisfacción del paciente, la técnica sub-Tenon reveló ser superior a la técnica peribulbar, en particular cuando se agregaron dosis más altas de hialuronidasa (consulte "Agentes agregados a las AL ', a continuación)[10].

La técnica sub-tenon: qué esperar.

Si se le dice a un paciente que recibirá una 'inyección en el ojo' (como la anestesia local antes de la cirugía de cataratas o el tratamiento con esteroides en la uveítis grave), experimentarán lo siguiente:

  • Se administrará una gota anestésica.
  • Se aplicará un pequeño resorte para mantener los párpados abiertos (sin dolor).
  • Se hará una pequeña incisión en la conjuntiva: no deben sentirla.
  • Probablemente sentirán que el agente se está infiltrando: puede haber una sensación de ardor o picazón. Algunos pacientes no sienten nada.
  • Se retira el resorte y se coloca una almohadilla sobre el ojo.
  • El malestar / dolor varía entre los individuos y depende de lo que se inyecta.
  • Los pacientes comúnmente tendrán un ojo rojo o pueden tener una pequeña hemorragia subconjuntival después: esto debería resolverse en 24 a 48 horas.

En ambas técnicas de AL, el dolor y la función muscular se ven afectados, pero la vista se conserva; el grado varía de un paciente a otro, al igual que la experiencia. Muchos describen ver colores, ondas e imágenes de arco iris.

Un número significativo de pacientes temen experiencias visuales intraoperatorias. Retrospectivamente, alrededor del 20% de las personas en realidad describen su experiencia como aterradora (esto se correlaciona altamente con la ansiedad preoperatoria).

Riesgos de anestesia local inyectada.
Estos deben ser explicados al paciente en la etapa de consentimiento de los procedimientos. En general, estas son técnicas muy seguras. La hemorragia autolimitada localizada es bastante común pero grave.

Las complicaciones limitantes de la vista son muy raras, y ocurren en el 0.06% de las LA inyectadas. Son 2,5 veces más comunes en la peribulbar / retrobulbar LA que con la técnica sub-Tenon e incluyen hemorragia retrobulbar, inyección intravenosa y perforación del globo. Si bien no hay técnicas absolutamente seguras, el bloque de sub-Tenon parece ser la opción más segura hasta la fecha[7, 11].

Los pacientes que toman anticoagulantes o agentes antiplaquetarios tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones menores asociadas con los LA inyectados[12].

Gotas

Las gotas anestésicas aplicadas localmente también tienen un lugar en las operaciones de cataratas, que se utilizan en aproximadamente el 22% de las operaciones del Reino Unido. Son fáciles de aplicar y se asocian con molestias mínimas y efectos secundarios. Su principal problema radica en el hecho de que no bloquean la acción muscular. Esto puede ser un problema en procedimientos donde los movimientos de un milímetro o menos pueden tener serias consecuencias.

Se ha sugerido que la molestia postoperatoria es mayor después de la anestesia tópica, pero este punto sigue siendo polémico.[13].

Agentes añadidos a los anestésicos locales.

  • Fluoresceína - el tinte se combina con las gotas oculares de lidocaína o proximetacaína, para permitir la visualización de los defectos epiteliales de la córnea, y se usa para la tonometría.
  • Adrenalina (epinefrina) - disminuye efectivamente el flujo sanguíneo local, disminuyendo así la absorción sistémica y prolongando el efecto local. Se utilizan concentraciones muy bajas (del orden de 1: 80,000 a 1: 200,000). Esto está reservado para uso en las LA inyectadas y no se agrega a las gotas para los ojos.
  • Hialuronidasa - esta enzima se agrega para aumentar la permeabilidad del tejido al fluido inyectado, generalmente a una concentración de 15 unidades / ml.

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Lecturas adicionales y referencias

  1. Scott AB, Alexander DE, Miller JM; Inyección de bupivacaína en los músculos de los ojos para tratar el estrabismo. Br J Ophthalmol. 2007 Feb91 (2): 146-8. Epub 2006 29 de noviembre.

  2. Lesión superficial corneal; NICE CKS, septiembre de 2012 (solo acceso al Reino Unido)

  3. Suffridge PJ, Wiggins MN, Landes RD, y otros; La difenhidramina como anestésico ocular tópico. Can J Ophthalmol. 2009 abril 44 (2): 181-4.

  4. Ruschen H, Celaschi D, Bunce C y Carr C; Ensayo controlado aleatorizado del bloqueo sub-Tenon versus anestesia tópica para la cirugía de cataratas: una comparación de la satisfacción del paciente. British Journal of Ophthalmology 200589: 291-293.

  5. Doughty M, campo A; Índice farmacéutico ocular: anestésicos oculares, enero de 2003.

  6. Steffan J, Batrick N; Proxymetacaine es el anestésico local de elección para la extracción de cuerpos extraños corneales. Temas de mejor evidencia (2005).

  7. Kumar CM; Anestesia regional orbital: complicaciones y su prevención. Indian J Ophthalmol. 2006 Jun54 (2): 77-84.

  8. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, y otros; El Cataract National Dataset Auditoría electrónica multicéntrica de 55 567 operaciones: técnicas anestésicas y complicaciones. Ojo. 2008 mar 14.

  9. Figueira EC, Sharma NS, Ooi JL, y otros; La prueba de Lanindar: un método para evaluar la idoneidad del paciente para la cirugía de cataratas mediante anestesia tópica asistida. Ojo. 2008 8 de febrero.

  10. Cehajic-Kapetanovic J, Bishop PN, Liyanage S, y otros; Un nuevo sistema de puntuación de anestesia ocular, OASS, una herramienta para medir la función motora y sensorial después de la anestesia local. Br J Ophthalmol. 2009 sep 1.

  11. Jeganathan VS, Jeganathan VP; Anestesia sub-Tenon: un procedimiento bien tolerado y efectivo para la cirugía oftalmológica. Curr Opin Ophthalmol. 2009 May20 (3): 205-9.

  12. Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P, y otros; La auditoría electrónica multicéntrica Cataract National Dataset de 55 567 operaciones: antiplaquetarios y medicamentos anticoagulantes. Ojo. 2008 8 de febrero.

  13. Srinivasan et al.; Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que comparó la anestesia tópica y sub-Tenon en la cirugía rutinaria de cataratas. Br J Anaesth 2004, 93 (5): 683-686.

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