Seccion de sesarea
Cirugía General

Seccion de sesarea

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Seccion de sesarea

  • Indicaciones
  • Clasificación
  • Método
  • Epidemiología
  • Cesárea planificada
  • Nacimiento vaginal después de una cesárea
  • Repetir cesárea
  • administración
  • Complicaciones
  • Pronóstico

Las tasas de cesárea han aumentado constantemente debido a un mayor número de cortes para el sufrimiento fetal, según lo diagnosticado por el monitoreo cardiotocográfico (CTG) en el trabajo de parto, y su uso cada vez mayor para los recortes y el embarazo múltiple. Sin embargo, la mayor contribución a las altas tasas de cesárea actuales proviene de la cesárea de repetición electiva (ERCS). Lo siguiente se basa en la guía más reciente del Instituto Nacional de Excelencia en la Salud y Atención (NICE) (noviembre de 2011)[1].

Indicaciones

Las posibles indicaciones incluyen:

  • Desproporción cefalopélvica (no se recomienda el uso de pelvimetría).
  • Representación errónea - por ejemplo, nalgas, mentira transversal.
  • Embarazo múltiple.
  • Enfermedad hipertensiva severa en el embarazo.
  • Afecciones fetales: angustia, inmunoterapia, muy bajo peso al nacer.
  • Inducción fallida del parto.
  • Repita la cesárea: ver más abajo.
  • Quiste pélvico o fibroide.
  • Infección materna (p. Ej., Herpes, VIH), pero vea "Transmisión maternoinfantil de infecciones maternas", a continuación.

La solicitud materna de cesárea no es por sí sola una indicación y las razones de la solicitud deben ser exploradas, discutidas y registradas. Si la solicitud se debe a la ansiedad sobre el parto, se debe ofrecer una derivación a un profesional de la salud con experiencia en brindar apoyo de salud mental perinatal para ayudarla a abordar su ansiedad de manera solidaria.

Un médico individual tiene derecho a rechazar una solicitud de cesárea en ausencia de una razón identificable. Sin embargo, la decisión de la mujer debe ser respetada y se le debe recomendar una segunda opinión.

Clasificación

Las cesáreas se clasifican por su urgencia, dictada por la indicación, en las siguientes categorías[2]:

  1. Amenaza inmediata a la vida de la mujer o del feto:
    • 'Sección de emergencia'.
    • Realizado lo más rápido posible.
    • El tiempo de decisión de entrega generalmente será dentro de 30 minutos. Esto no es crítico para influir en el resultado del bebé, pero ha sido un estándar de auditoría aceptado para responder a emergencias dentro de los servicios de maternidad.
    • Posibles indicaciones:
      • Prolapso de la cuerda.
      • Angustia fetal en la primera etapa.
      • Hemorragia anteparto.
  2. Compromiso materno o fetal que no pone en peligro la vida de inmediato:
    • El tiempo de decisión a la entrega será generalmente dentro de 75 minutos.
    • Posibles indicaciones:
      • Falta de progreso.
      • Mentira transversal en el parto.
  3. Sin compromiso materno ni fetal, pero necesita un parto prematuro:
    • El tiempo depende de la indicación.
  4. Los plazos de entrega para adaptarse a la mujer o personal:
    • No rutinariamente antes de las 39 semanas.

Perimortem cesárea[3]

  • Debe realizarse después del colapso si no hay gasto cardíaco después de cuatro minutos.
  • Se realiza principalmente en interés de la supervivencia materna; La confirmación del bienestar fetal es una pérdida de tiempo.
  • Se realiza en el acto: la madre no se traslada al teatro.
  • No se necesita anestesia.
  • Un bisturí es el único equipo esencial.

Método

  • Idealmente realizado bajo bloqueo espinal o epidural. Esto tiene menos riesgos y permite un contacto inmediato entre el bebé y la madre.
  • Existe evidencia de que los antibióticos profilácticos producen menos infecciones de la herida en las cesáreas no electivas y electivas[4]. Deben ofrecerse rutinariamente antes de la incisión en la piel.
  • La cesárea clásica (incisión vertical) ahora se usa raramente, excepto en:
    • Un feto muy prematuro con el segmento inferior mal formado.
    • Un feto tendido transverso con rotura de membranas y drenaje de licor.
    • Menor uso del segmento imposibilitado por anomalías estructurales.
    • Anillo de constricción presente.
    • Algunos fibromas.
    • Algunos casos de placenta anterior praevia con segmento inferior anormalmente vascularizado.
    • Perimortem cesárea.
  • La incisión del segmento uterino inferior casi siempre se usa ahora, ya que la ruptura uterina es mucho menos común en embarazos posteriores y permite una mejor curación, reduce la infección y reduce las tasas de complicaciones postoperatorias:
    • La incisión transversal de elección debe ser la incisión de Joel Cohen (una incisión en la piel recta, 3 cm por encima de la sínfisis del pubis; las capas de tejido posteriores se abren bruscamente y, si es necesario, se extienden con tijeras y no con un cuchillo), ya que se asocia con Tiempos de operación y reducción de la morbilidad febril postoperatoria.
    • No se recomienda el uso de cuchillos quirúrgicos separados para incidir la piel y los tejidos más profundos porque no disminuye la infección de la herida.
    • Cuando hay un segmento uterino inferior bien formado, se debe usar la extensión de la incisión uterina en lugar de una brusca, ya que reduce la pérdida de sangre, la incidencia de hemorragia posparto y la necesidad de transfusión.
    • Se debe usar oxitocina 5 UI mediante inyección intravenosa lenta para estimular la contracción uterina y disminuir la pérdida de sangre.
    • La placenta se debe extraer mediante la tracción controlada del cordón, ya que esto reduce el riesgo de endometritis.
    • La incisión uterina debe estar cerrada en dos capas.
    • No se debe suturar ni el peritoneo visceral ni el parietal.
  • El pH de la arteria umbilical se debe registrar después del parto.
  • Se debe emplear la tromboprofilaxis apropiada, de acuerdo con las pautas y los factores de riesgo maternos.[5].

Epidemiología

La cesárea representa el 25% de todas las entregas en Inglaterra, con una tasa similar en todo el Reino Unido[6]. Existe una variación regional significativa y una asociación entre las cesáreas y la privación local y la clase social individual.[7].

Factores que afectan la tasa de cesárea.

Los factores que afectan la probabilidad de cesárea durante la atención intraparto incluyen:

  • Lugar de nacimiento: el parto planificado en el hogar o en una unidad de partería reduce la probabilidad de una cesárea.
  • El apoyo continuo durante el parto reduce la probabilidad de cesárea.
  • Inducción del trabajo de parto más allá de las 41 semanas en mujeres con un embarazo sin complicaciones, porque esto reduce el riesgo de mortalidad perinatal y la probabilidad de cesárea.
  • Un partograma con una línea de acción de cuatro horas que se usa para monitorear el progreso del trabajo de parto en mujeres en trabajo de parto espontáneo con un embarazo único sin complicaciones a término reduce la probabilidad de cesárea.
  • Los obstetras consultores deben participar en la toma de decisiones para la cesárea, porque esto reduce la probabilidad de una cesárea.
  • La monitorización fetal electrónica se asocia con una mayor probabilidad de cesárea[8]. Cuando se contempla la cesárea debido a un patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal, en casos de sospecha de acidosis fetal, se debe ofrecer una muestra de sangre fetal si es técnicamente posible y no hay contraindicaciones.
  • No se ha demostrado que el manejo activo del trabajo de parto y la amniotomía temprana influyan en la probabilidad de cesárea por falta de progreso y no se debe ofrecer de forma rutinaria.

No hay ninguna influencia sobre la probabilidad de cesárea con caminar durante el trabajo de parto, posición no supina durante la segunda etapa del parto, inmersión en agua durante el parto, analgesia epidural durante el parto o el uso de hojas de frambuesa.

Los efectos sobre la probabilidad de cesárea de las terapias complementarias utilizadas durante el parto (como la acupuntura, la aromaterapia, la hipnosis, los productos a base de hierbas, los suplementos nutricionales, los medicamentos homeopáticos y los medicamentos chinos) no se han evaluado correctamente.

Cesárea planificada

El riesgo de morbilidad respiratoria aumenta en los bebés que nacen por cesárea antes del parto, pero este riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. Por lo tanto, la cesárea planificada no debe realizarse de forma rutinaria antes de las 39 semanas.

La presentación de nalgas
A las mujeres que tienen un embarazo de nalgas simples sin complicaciones a las 36 semanas de gestación se les debe ofrecer una versión cefálica externa. Las excepciones incluyen mujeres en trabajo de parto y mujeres con cicatrices uterinas o anomalías, compromiso fetal, ruptura de membranas, sangrado vaginal o afecciones médicas. Si la versión cefálica externa está contraindicada o no ha tenido éxito, se debe ofrecer una cesárea porque reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal.

Embarazo múltiple
Si el primer gemelo es cefálico, la morbilidad perinatal y la mortalidad aumentan para el segundo gemelo. Sin embargo, el efecto de la cesárea planificada para mejorar el resultado para el segundo gemelo sigue siendo incierto y, por lo tanto, no debe ofrecerse de forma rutinaria la cesárea. Si el primer gemelo no es cefálico, el efecto de la cesárea para mejorar el resultado es incierto; Sin embargo, la práctica actual es ofrecer una cesárea planificada. La cesárea programada para el embarazo gemelar sin complicaciones no debe realizarse antes de las 38 semanas porque esto aumenta el riesgo de problemas respiratorios en estos bebés.

Parto prematuro
Se asocia con mayor morbilidad y mortalidad neonatal. Sin embargo, el efecto de la cesárea planificada para mejorar estos resultados sigue siendo incierto y, por lo tanto, no debe ofrecerse de forma rutinaria la cesárea.

Pequeño para bebés en edad gestacional.
El riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal es mayor con bebés pequeños para la edad gestacional. Sin embargo, el efecto de la cesárea planificada para mejorar estos resultados sigue siendo incierto y, por lo tanto, no debe ofrecerse de forma rutinaria la cesárea.

Placenta praevia

  • El riesgo de placenta praevia aumenta después de la cesárea anterior.
  • Si cubre parcial o completamente el orificio cervical interno (placenta mayor), el parto debe realizarse por cesárea.
  • El riesgo de que la placenta se adhiera mórbidamente (placenta accreta) es alto en las mujeres que han tenido una cesárea previa y debe sospecharse si la placenta está debajo de la cicatriz anterior: si hay una placenta baja a las 32 semanas de gestación en un debe ofrecerse una mujer que haya tenido una cesárea anterior, una ecografía Doppler de flujo de color o 3-D de potencia.
    • Si la exploración Doppler es equívoca, la imagen de resonancia magnética (IRM) puede ayudar a diagnosticar la placenta acumulada; Sin embargo, el diagnóstico definitivo solo se puede hacer en la cirugía.
  • Si se sospecha de placenta accreta, se debe seguir el 'paquete de cuidado' recomendado[3]. Vea el artículo separado de Placenta Praevia.

Desproporción cefalopélvica
La pelvimetría no es útil para predecir la falta de progreso en el trabajo de parto y no debe usarse en la toma de decisiones sobre el modo de nacimiento. El tamaño del zapato, la altura materna y las estimaciones del tamaño fetal (ecografía o examen clínico) no predicen con precisión la desproporción cefalopélvica y tampoco deben utilizarse.

Riesgos versus beneficios

La cesárea programada puede reducir el riesgo de:

  • Dolor perineal y abdominal durante el parto y tres días después del parto.
  • Lesión a la vagina.
  • Hemorragia postparto precoz.
  • Choque obstétrico.

La cesárea planificada puede aumentar el riesgo de:

  • Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales para el bebé.
  • Para la madre, una estancia hospitalaria más prolongada, histerectomía (necesaria para detener la hemorragia postparto) y paro cardíaco.

Transmisión maternoinfantil de infecciones maternas

Mujeres VIH positivas[9]
El riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo es el mismo para una cesárea y un parto vaginal si la mujer está en terapia antirretroviral altamente activa con una carga viral de menos de 400 copias por ml, o la mujer está en cualquier terapia antirretroviral Con una carga viral inferior a 50 copias por ml. La carga viral se mide a las 36 semanas. La cesárea no debe ser aconsejada para reducir el riesgo de transmisión en estas circunstancias.

Hepatitis B
La transmisión de la hepatitis B de madre a hijo es de aproximadamente el 90%, pero puede reducirse en un 90% si el bebé recibe la vacuna, generalmente en combinación con inmunoglobulina, al momento del nacimiento. No hay evidencia de que una cesárea planificada reduzca la transmisión vertical del virus de la hepatitis B y no esté indicada.

Hepatitis C
Actualmente no se conoce ninguna forma de reducir la transmisión vertical de la hepatitis C, que es aproximadamente del 5% (hasta el 40% si la mujer también es VIH positiva). A las mujeres con hepatitis C no se les debe ofrecer una cesárea programada. Sin embargo, se recomienda la cesárea a las 38 semanas a las mujeres con hepatitis C y coinfección por VIH.[10].

Infección del virus herpes simplex genital (HSV)[11]

  • El HSV genital primario que se produce en el momento del parto o dentro de las seis semanas posteriores a la fecha de vencimiento es una indicación del parto por cesárea, con el fin de disminuir el riesgo de infección neonatal por HSV, que de lo contrario se estima en un 41%.
  • El HSV genital recurrente en el momento del parto se asocia con un bajo riesgo de HSV neonatal (0-3% para el parto vaginal). Una cesárea puede considerarse por otras razones, pero no debe ofrecerse de forma rutinaria en esta situación.

Nacimiento vaginal después de una cesárea

  • En el Reino Unido, las tasas de parto vaginal después de la cesárea (VBAC) disminuyeron del 45,9% en 1988 al 36% entre 2001 y 2011, debido a las preocupaciones sobre la seguridad materna.[12].
  • Evidencia posterior ha emergido de la seguridad relativa de VBAC pero las tasas no se han recuperado.
  • En una cohorte nacional de mujeres, más de la mitad de las que habían tenido una cesárea anterior, intentaron un VBAC y casi dos tercios lograron un parto vaginal[13].
  • Una revisión sistemática de la investigación cualitativa sugiere que las mujeres que habían estado muy interesadas en un parto vaginal antes de su cesárea tenían más probabilidades de intentar VBAC, mientras que las mujeres que habían tenido una experiencia de parto angustiosa tenían más probabilidades de solicitar una cesárea repetida[12]. Aquellas mujeres con una mente abierta, están más fuertemente influenciadas por la información escrita y el asesoramiento personalizado de expertos. Esto confirma la importancia de abordar las ideas, preocupaciones y expectativas de una mujer, así como de impartir información y, ya que las preferencias de VBAC o ERCS durante el primer trimestre persisten en más del 70% de las mujeres, esto debe hacerse lo antes posible, comenzando en el momento de la primera cesárea.

Repetir cesárea[1]

Se debe informar a las mujeres que han tenido hasta cuatro sesiones de cesárea, e incluso deben incluirlas, que el riesgo de fiebre, lesiones en la vejiga y lesiones quirúrgicas no varía con el modo de nacimiento planificado. El riesgo de rotura uterina, aunque mayor para el parto vaginal planificado, es raro. Por lo tanto, la decisión sobre el modo de nacimiento después de una cesárea anterior debe tener en cuenta:

  • Preferencias y prioridades maternas.
  • Riesgo de rotura uterina: una complicación rara. Una revisión sistemática encontró un riesgo adicional de 2,7 rupturas sintomáticas por cada 1.000 al comparar el ensayo de trabajo de parto con EPRC[14]. En la investigación confidencial de 2009-2012 sobre muertes maternas en el Reino Unido e Irlanda, cuatro mujeres murieron debido a la ruptura uterina; ninguno había tenido previamente una cesárea.
  • Riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal: el riesgo de muerte infantil intraparto es pequeño para las mujeres que tienen un parto vaginal programado (aproximadamente 10 por 10,000) pero mayor que para una cesárea repetida planificada (aproximadamente 1 por 10,000). El efecto del parto vaginal planificado o la cesárea repetida planificada sobre la parálisis cerebral es incierto.

A las mujeres que han tenido una cesárea anterior se les debe ofrecer control electrónico fetal durante el trabajo de parto y cuidados durante el trabajo de parto, en una unidad donde hay acceso inmediato a la cesárea y a los servicios de transfusión de sangre en el sitio.

A las mujeres que han tenido una cesárea anterior se les puede ofrecer la inducción del trabajo de parto, pero tanto las mujeres como los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la probabilidad de rotura uterina en estas circunstancias aumenta a:

  • 80 por 10.000 cuando se induce el parto con agentes no prostaglandinos.
  • 240 por 10.000 cuando se induce el parto usando prostaglandinas.

Las mujeres que han tenido cinco o más cesáreas tienen mayor morbilidad materna, en gran parte debido a la placenta praevia y accreta. También tienen tasas más altas de parto prematuro, probablemente debido a hemorragia antes del parto[15].

administración

  • Una dieta baja en residuos durante el parto (pan tostado, galletas saladas, queso bajo en grasa) produce volúmenes gástricos más grandes, pero el efecto sobre el riesgo de aspiración si se requiere anestesia es incierto.
  • Las bebidas isotónicas durante el parto previenen la cetosis sin un aumento concomitante en el volumen gástrico.
  • El tiempo dependerá de la razón de la cesárea (ver "Clasificación", arriba).
  • Recuperación de células sanguíneas intraoperatorias:
    • La sangre derramada durante una operación se recolecta, filtra y lava para producir glóbulos rojos autólogos para transfusión al paciente.
    • El rescate intraoperatorio de células sanguíneas es una técnica eficaz para el reemplazo de sangre, pero existen problemas teóricos de seguridad cuando se utiliza en la práctica obstétrica.
    • Este procedimiento solo debe ser realizado por equipos multidisciplinarios que desarrollen experiencias regulares de rescate de células sanguíneas intraoperatorias.
  • A las mujeres que han necesitado una cesárea de emergencia se les deben explicar las razones antes de darles el alta hospitalaria. También se debe proporcionar información impresa sobre sus opciones para el parto en futuros embarazos.

Complicaciones

  • Aspiración pulmonar.
  • Embolia pulmonar.
  • Hemorragia posparto.
  • Infección: el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo significativos para la infección después de la cesárea[16].
  • Una estadía más prolongada en el hospital puede llevar a dificultades en la unión y dificultades de ajuste para la madre y el resto de la familia.

Pronóstico

El balance de los riesgos maternos y fetales entre la cesárea y el parto vaginal es difícil; En una situación de emergencia, es casi imposible diferenciar las consecuencias de la cesárea de la indicación de la operación. En la investigación confidencial de 2009-2012 sobre muertes maternas en el Reino Unido e Irlanda, no hubo muertes después de una cesárea realizada a pedido de la madre. Las mujeres que murieron tenían complicaciones o enfermedades prenatales o intraparto graves que requerían una cesárea para intentar salvar la vida de ellos o la de su bebé.[3].

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Lecturas adicionales y referencias

  • Estándar de calidad para cesárea.; NICE, jun 2013

  • Placenta Praevia y Placenta Accreta: Diagnóstico y Manejo; Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (septiembre de 2018)

  • Atención intraparto para mujeres y bebés sanos.; Guía NICE (diciembre de 2014, actualizado en febrero de 2017)

  1. seccion de sesarea; Guía Clínica NICE (Noviembre 2011)

  2. Resumen de cesárea; NICE Pathway, noviembre de 2015

  3. Salvando vidas, mejorando el cuidado de las madres: lecciones aprendidas para informar a los futuros cuidados de maternidad del Reino Unido e Irlanda. Consultas confidenciales sobre muertes y morbilidad maternas 2009-2012; MBRRACE-UK, diciembre de 2014

  4. Smaill FM, Grivell RM; Profilaxis antibiótica versus no profilaxis para prevenir la infección después de una cesárea. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2014 Oct 2810: CD007482. doi: 10.1002 / 14651858.CD007482.pub3.

  5. Reducir el riesgo de tromboembolismo venoso durante el embarazo y el puerperio; Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (abril de 2015)

  6. Patrones de atención de maternidad en inglés Hospitales NHS 2011/12; Real Colegio de Obstetras y Ginecologos

  7. Fairley L, Dundas R, Leyland AH; La influencia del estatus socioeconómico individual y del área en las tendencias temporales en las cesáreas en Escocia 1980-2000. BMC Salud Pública. 2011 mayo 1811: 330.

  8. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM; Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitorización fetal electrónica (EFM) para la evaluación fetal durante el parto. Cochrane Database Syst Rev. 2013 mayo 315: CD006066. doi: 10.1002 / 14651858.CD006066.pub2.

  9. Directrices para el tratamiento de la infección por VIH en mujeres embarazadas (revisión intermedia de 2014); Asociación Británica de VIH

  10. Manejo del VIH en el embarazo; Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (junio de 2010)

  11. Manejo del herpes genital en el embarazo; Asociación Británica de Salud Sexual y VIH y Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (octubre de 2014)

  12. Black M, Entwistle VA, Bhattacharya S, et al.; Parto vaginal después de la cesárea: ¿por qué es tan baja la captación? Perspectivas de una síntesis meta-etnográfica de los relatos de las mujeres sobre sus elecciones de nacimiento. BMJ abierto. 2016 Ene 86 (1): e008881. Doi: 10.1136 / bmjopen-2015-008881.

  13. Caballero HE, Gurol-Urganci I, van der Meulen JH, y otros; Parto vaginal después de una cesárea: un estudio de cohorte que investiga los factores asociados con su aceptación y éxito. BJOG. 2014 Jan121 (2): 183-92. Doi: 10.1111 / 1471-0528.12508. Epub 2013 20 de noviembre.

  14. Guisa JM, McDonagh MS, Osterweil P, et al.; Revisión sistemática de la incidencia y las consecuencias de la ruptura uterina en mujeres con cesárea previa. BMJ. 2004 Jul 3329 (7456): 19-25.

  15. Cook JR, Jarvis S, Knight M, et al.; Múltiples cesáreas repetidas en el Reino Unido: incidencia y consecuencias para la madre y el niño. Un estudio de cohorte nacional, prospectivo. BJOG. 2013 Jan120 (1): 85-91. Doi: 10.1111 / 1471-0528.12010. Epub 2012 24 de octubre.

  16. Wloch C, Wilson J, Lamagni T, et al.; Factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico después de una cesárea en Inglaterra: resultados de un estudio de cohorte multicéntrico. BJOG. 2012 Oct119 (11): 1324-33. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2012.03452.x. Epub 2012 1 de agosto.

Síndrome del lóbulo frontal

Enfermedad de refsum