Estados vegetativos

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Estados vegetativos

  • Descripción
  • Definiciones
  • Diagnóstico diferencial
  • Confirmación del diagnóstico.
  • administración
  • Tomar decisiones de tratamiento
  • Pronóstico
  • Cuidando a los cuidadores
  • Futuras áreas de investigación.
  • Algunos antecedentes éticos y legales relativos al estado vegetativo persistente.

Descripción

Véase también el artículo separado de Coma.

Anteriormente, el término estado vegetativo persistente (EVP) se usaba para describir a todos los pacientes con trastornos prolongados de la conciencia. PVS se ha caracterizado por dilemas éticos y médicos, que a menudo, si no siempre, requieren asistencia legal. En la actualidad hay varios casos en los que los pacientes diagnosticados con PVS han recuperado la conciencia posteriormente. Esto ha provocado indignación, especialmente si se tomaron decisiones para terminar con la hidratación y la nutrición. Esto ha provocado una tensión entre los cuidadores y los profesionales sanitarios en estas situaciones.

Sin embargo, se ha vuelto cada vez más claro que los pacientes con niveles alterados de conciencia pueden exhibir diferentes niveles de conciencia. Como tal, el Royal College of Physicians (RCP) ha definido un término general denominado "trastornos prolongados de la conciencia" (PDOC, por sus siglas en inglés) y abarca a los pacientes que han perdido la conciencia durante más de cuatro semanas.

El PCR en su última orientación define dos trastornos distintos bajo el título de PDOC:

  • Estado vegetativo: el paciente está despierto pero no muestra conciencia de su entorno.
  • Estado mínimamente consciente: el paciente está despierto y tiene una conciencia mínima de su entorno.

Definiciones

Estos se derivan de la guía de RCP sobre PDOC, que se publicó originalmente en 2003 y se actualizó en 2013.1

Coma
Coma es un profundo estado de inconsciencia. El individuo está vivo pero no puede moverse ni responder al entorno. El paciente no responde a los estímulos y no mostrará un ciclo normal de sueño-vigilia. Tanto el estado vegetativo como el estado de conciencia mínima pueden seguir a un coma.

Estado vegetativo
Hay una pérdida de la capacidad de pensar y de la conciencia del entorno, pero la función no cognitiva y los patrones normales de sueño permanecen. Aunque pierden sus funciones cerebrales superiores, otras funciones clave como la respiración y la circulación permanecen relativamente intactas. Pueden ocurrir movimientos espontáneos y los ojos pueden abrirse en respuesta a estímulos externos. De vez en cuando pueden hacer una mueca, llorar o reír. No hablan y no pueden responder a los comandos. No hay reflejo de deglución y no hay control sobre los intestinos o la vejiga. Esto difiere de la muerte del tronco encefálico, donde se pierde toda la función cerebral, incluida la capacidad de respirar espontáneamente.

Estado mínimamente consciente
El paciente ha alterado la conciencia, que suele ser grave, pero hay aspectos de la conciencia que están presentes, aunque de manera inconsistente.

Criterios de diagnostico

Se aplican las siguientes condiciones previas:

  • La causa de la condición debe establecerse en la medida de lo posible. Esto puede incluir lesiones cerebrales agudas, condiciones degenerativas, trastornos metabólicos, infecciones o malformaciones del desarrollo.
  • Se han excluido todas las posibles causas reversibles, por ejemplo, los efectos persistentes de los medicamentos sedantes, incluidos los anticonvulsivos, los agentes anestésicos o los bloqueadores neuromusculares.3Otras causas reversibles pueden incluir trastornos metabólicos y lesiones estructurales tratables.
  • Evaluación cuidadosa y completa por parte de un especialista capacitado en el entorno correcto utilizando los criterios apropiados.

Diagnóstico de un estado vegetativo.
Lo siguiente debe estar presente para un diagnóstico:

  • Sin conciencia de sí mismo o del medio ambiente.
  • Sin comportamientos intencionados.
  • Sin comprensión ni expresión significativa.

Sin embargo, puede haber algunos movimientos espontáneos (p. Ej., Derramando lágrimas) o movimientos reflexivos (p. Ej., Reflejo de la córnea) y una serie de otras características que se enumeran en la guía.

Diagnóstico de un estado mínimamente consciente.
El diagnóstico requiere la presencia de cierta capacidad cognitiva y conciencia de sí mismo o del entorno. La conciencia debe ser en la forma de ciertos comportamientos enumerados en la guía, por ejemplo, alcanzar algo o sonreír en respuesta a estímulos visuales. Estos pueden ser inconsistentes (pero reproducibles) o sostenidos.

Diagnóstico diferencial

  • Las personas con discapacidades severas de por vida, con discapacidades intelectuales severas, a menudo con discapacidades físicas severas, tienen una capacidad limitada para responder al entorno. Los cuidadores insisten en que se comunican y son conscientes. No deben ser clasificados como vegetativos.
  • El síndrome de enclaustramiento generalmente se debe a un accidente cerebrovascular que elimina el control voluntario del movimiento sin afectar la vigilia o la conciencia. Estos pacientes están sustancialmente paralizados pero conscientes, y pueden comunicarse utilizando movimientos de los ojos o los párpados.
  • Coma es la inconsciencia en la que los ojos están cerrados y los ciclos de sueño y vigilia están ausentes. Coma es generalmente transitoria, dura horas o días, y un estado vegetativo es un posible resultado.
  • La muerte confirmada por las pruebas de muerte del tronco encefálico, implica la pérdida irreversible de todas las funciones del tronco encefálico, por lo que la respiración no es espontánea y la circulación es inestable. Le sigue un paro cardíaco, generalmente en cuestión de horas o días, a pesar de los cuidados intensivos.

Confirmación del diagnóstico.

  • Las causas de error incluyen confusión sobre el significado de las diversas definiciones, observación inadecuada en circunstancias subóptimas, falta de consulta con quienes ven a la mayoría de los pacientes (especialmente miembros de la familia) y la dificultad inherente de detectar signos de conciencia en pacientes con mayor percepción y deficiencias motoras.4, 5
  • Los pacientes deben ser transferidos y administrados por unidades especializadas en PDOC.
  • El paciente debe ser examinado por al menos dos médicos expertos en evaluar trastornos de la conciencia. Deben tener en cuenta las opiniones del personal médico, otro personal clínico, incluidos los neuropsicólogos clínicos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas, cuidadores y familiares sobre las reacciones y respuestas del paciente. Deben hacer sus evaluaciones clínicas por separado y escribir los detalles en las notas. Deben considerar las investigaciones que se han realizado para confirmar la causa de la enfermedad. Como la posición física del paciente puede afectar la capacidad de respuesta, puede ser valioso evaluar al paciente en más de una posición. Puede ser útil que el personal de enfermería y sus familiares estén presentes durante el examen.
  • Si existe alguna duda sobre el diagnóstico, no se debe realizar y el paciente debe ser reevaluado en una fecha posterior. No hay prisa.
  • Las herramientas están disponibles para ayudar en la evaluación, por ejemplo, la Matriz de Lesiones en la Cabeza de Wessex.
  • La observación estructurada puede ayudar a revelar signos de conciencia en casos dudosos. La consideración clave al realizar el diagnóstico es si el paciente puede estar consciente hasta cierto punto. Siempre es importante buscar las opiniones del personal de enfermería, familiares y cuidadores.

La SPV se puede diagnosticar una vez que el estado vegetativo ha estado presente durante> 6 meses en el caso de una lesión cerebral metabólica o anóxica y> 1 año si hubo lesión cerebral traumática. El diagnóstico de un estado de conciencia mínima permanente es más difícil pero se vuelve más probable después de cinco años de un estado de conciencia mínima continuo. El uso del término "permanente" significa que la recuperación es improbable. Estos estados requieren un seguimiento continuo.

La Asociación Médica Británica (BMA, por sus siglas en inglés), además de la guía anterior, menciona que las decisiones de retirar o suspender el tratamiento no deben tomarse hasta que el paciente haya estado insensible por más de 12 meses.6

administración

  • Los estados PDOC deben ser diagnosticados con cuidado y no deben ser apresurados. Durante este período de diagnóstico, los pacientes deben recibir atención médica completa, por ejemplo, nutrición artificial y cirugía si es necesario.
  • El cuidado de enfermería es importante para evitar complicaciones.
  • Los pacientes con PDOC deben ser revisados ​​regularmente para detectar dolor y depresión.
  • La nutrición adecuada a menudo requiere un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Se requiere un buen cuidado de la piel, ejercicios de articulación pasiva para minimizar las contracturas, succión donde sea necesario para ayudar a evitar la aspiración, un manejo cuidadoso de la vejiga y el intestino incontinentes, y atención a la higiene bucal y dental.
  • En aquellos que recuperan la conciencia, un programa de neurorrehabilitación intensiva temprana puede ser beneficioso.7
  • Actualmente no hay pruebas suficientes para el uso de medicamentos (por ejemplo, medicamentos dopaminérgicos) y las decisiones deben basarse en los mejores intereses del paciente.
  • La estimulación cerebral profunda se ha utilizado para intentar despertar a los pacientes de un estado vegetativo o de conciencia mínima, pero el valor es incierto.8

Tomar decisiones de tratamiento

  • En todas las revisiones de tratamiento, la base de los "mejores intereses del paciente" debe regir las decisiones. Sin embargo, es una buena práctica involucrar a los miembros clave de la familia, cuidadores y personal que interactúan con el paciente a diario y con el médico general del paciente.
  • Documentación formal de la falta de capacidad en las notas médicas.
  • Se requiere un defensor independiente de la capacidad mental si no hay miembros de la familia o cuidadores o cuando se considera que no son adecuados (las razones de este último deben estar claramente documentadas).
  • Se debe realizar una revisión formal y luego deben discutirse las implicaciones con los familiares y deben tener tiempo para considerar las implicaciones, incluida la posibilidad de retirar la alimentación artificial y la hidratación. En Inglaterra y Gales, la decisión debe ser remitida a un tribunal. En Escocia, no es obligatorio pero puede ser prudente.
  • La decisión de retirar otros medicamentos para mantener la vida, como la insulina para la diabetes, también puede ser remitida a los tribunales porque la posición legal es incierta, pero se puede tomar la decisión de no intervenir con resucitación cardiopulmonar, antibióticos, diálisis o insulina. clínicamente, en el mejor interés del paciente, después de una discusión completa con los interesados.
  • Donde haya una directiva anticipada esto debe ser respetado. Si no es así, se deben hacer esfuerzos para establecer cuáles han sido las opiniones y preferencias del paciente, para ayudar a tomar una decisión en su mejor interés.
  • Es imposible nunca estar seguro de que un paciente ignora por completo, aunque la evidencia lo sugiere. Todavía es razonable administrar la sedación cuando se retira la hidratación y la nutrición, para eliminar la posibilidad de sufrir, aunque sea remota. Deben observarse los estándares normales de cuidados paliativos.
  • La guía se refiere a los adultos, pero probablemente sea aplicable también a los niños mayores. La posición con respecto a los niños más pequeños es más difícil tanto clínica como emocionalmente.

Pronóstico

El pronóstico está influenciado por la edad, la causa subyacente y su duración actual. Un poco más de la mitad de aquellos en estado vegetativo un mes después del trauma recuperarán la conciencia. Con otras causas, después de un mes en estado vegetativo se recuperará menos del 20%. Las posibilidades de recuperar la conciencia disminuyen a medida que pasa el tiempo. Más allá de un año después del trauma, y ​​más allá de seis meses en casos no traumáticos, las posibilidades de recuperar la conciencia son extremadamente bajas. En un número muy pequeño de casos bien documentados, la recuperación generalmente ha estado en un estado de discapacidad excepcionalmente grave.

Cuidando a los cuidadores

Los pacientes con PDOC pueden estar en un hogar de ancianos o en un hospital. Aquellos que los aman tendrán enormes necesidades emocionales que pueden llevar al médico general. Es importante comprender la naturaleza de la condición para poder explicar y empatizar.

Futuras áreas de investigación.

  • Otras técnicas de imagen pueden ayudar a determinar cómo se produce y se regula la conciencia.9
  • También es importante determinar si los pacientes con PDOC experimentan dolor, y las imágenes funcionales también pueden ser de ayuda en esta área.10
  • Se tiene en cuenta el papel de las autopsias en la confirmación del diagnóstico, con fines epidemiológicos. Esto también puede proporcionar cierta información sobre cómo diagnosticar la afección en una etapa anterior.6
  • Algunos estudios han reportado mejoras de corta duración en la conciencia en pacientes con EVP, con levodopa o zolpidem, pero como se mencionó anteriormente, no hay pruebas suficientes y su uso debe basarse en los mejores intereses del paciente.11, 12
  • Escalas de evaluación mejoradas para observar el grado de conciencia y para determinar los programas de rehabilitación apropiados.

Algunos antecedentes éticos y legales relativos al estado vegetativo persistente.

  • El PVS ha estado bajo una gran cantidad de medios y de escrutinio público. Esto comenzó con el caso de Tony Bland en 1992-1993, víctima del desastre del fútbol de Hillsborough. La decisión de descontinuar la hidratación y nutrición artificial fue tomada por la Cámara de los Lores. Después de esto, la BMA recomendó que no se tome ninguna decisión de retirar o suspender la terapia dentro de los primeros 12 meses.
  • El caso de Terri Schiavo en los Estados Unidos también ha recibido mucha atención médica, ética, legal y política. El dilema aquí se centró principalmente en la eliminación de la nutrición e hidratación artificiales. Había una diferencia de opinión entre sus padres y su esposo. El caso se prolongó durante siete años en la casa legal. Destacó la importancia de no solo tratar al paciente, sino también de considerar las necesidades de los cuidadores y la familia.

A medida que la tecnología médica avanza a un ritmo rápido, mejorará la capacidad de mantener a los pacientes con daño cerebral irreversible. Sin duda tendremos otros casos similares para reflexionar y debatir. Sin embargo, si los problemas médicos, patológicos, éticos y legales alguna vez se resolverán por completo, sigue siendo un misterio.

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Lecturas adicionales y referencias

  • Rifkinson-Mann S; Consecuencias legales y dilemas éticos de la percepción del dolor en la persistente Ley de Salud. 2003 Fall36 (4): 523-48.

  1. Pacientes en el estado vegetativo - pautas actualizadas; Real Colegio de Médicos, 2003

  2. Strens LH, Mazibrada G, Duncan JS, et al.; Diagnóstico erróneo del estado vegetativo después de una lesión cerebral grave: la influencia de la medicación. Inj cerebro 2004 Feb18 (2): 213-8.

  3. Childs NL, Mercer WN, Childs HW; Precisión de diagnóstico de estado vegetativo persistente. Neurología. 1993 Aug43 (8): 1465-7.

  4. Andrews K, Murphy L, Munday R, y otros; Diagnóstico erróneo del estado vegetativo: estudio retrospectivo en una unidad de rehabilitación. BMJ. 1996 Jul 6313 (7048): 13-6.

  5. Retención y retiro del tratamiento médico para prolongar la vida 3ª edición; BMA, 2007

  6. Eilander HJ, Wijnen VJ, Scheirs JG, y otros; Niños y adultos jóvenes en un estado inconsciente prolongado debido a una lesión cerebral grave: resultado después de un programa intensivo temprano de neurorrehabilitación. Inj cerebro 2005 Jun19 (6): 425-36.

  7. Yamamoto T, Kobayashi K, Kasai M, y otros; Terapia de DBS para el estado vegetativo y el estado de conciencia mínima. Acta Neurochir Suppl. 200593: 101-4.

  8. Bernat JL; Trastornos crónicos de la conciencia. Lanceta. 2006 Apr 8367 (9517): 1181-92.

  9. Laureys S, Boly M; ¿Cómo es ser vegetativo o mínimamente consciente? Curr Opin Neurol. 2007 dic20 (6): 609-13.

  10. Matsuda W, Komatsu Y, Yanaka K, y otros; Tratamiento con levodopa para pacientes en estado vegetativo persistente o mínimamente consciente. Rehabilitación Neuropsicol. 2005 Jul-Sep15 (3-4): 414-27.

  11. Clauss R, Nel W; Droga inducida por el estado vegetativo permanente. Rehabilitación neuro. 200621 (1): 23-8.

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