Trombocitosis

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Trombocitosis

  • Etiología
  • Epidemiología
  • Presentación
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigaciones
  • administración
  • Complicaciones
  • Pronóstico

Sinónimo: trombocitemia.

La trombocitosis se define como un recuento de plaquetas por encima del límite superior del rango normal (450 x 109/ L en adultos)[1].

Este artículo tiene como objetivo esbozar el diagnóstico, la investigación y el tratamiento de pacientes con trombocitosis y resaltar las posibles complicaciones. Hasta hace poco no existían pautas sobre cómo diagnosticar y tratar la trombocitosis.[2]. Es importante distinguir entre la enfermedad hematológica verdadera que causa trombocitosis y la trombocitosis secundaria o reactiva causada por una respuesta fisiológica exagerada a un problema primario.

Hay una serie de enfermedades hematológicas que causan trombocitosis. La trombocitosis primaria es un trastorno mieloproliferativo crónico. Sin embargo, existen otras enfermedades hematológicas que pueden causar trombocitosis, incluidas otras neoplasias mieloproliferativas (MPN), síndromes mielodisplásicos (MDS) y síndromes de solapamiento. Las MPN, como la trombocitosis primaria (trombocitemia esencial), la policitemia vera y la mielofibrosis son trastornos clonales de la médula ósea negativos para Filadelfia[3].

Etiología

En general, existen dos tipos de trombocitosis:

Enfermedad hematológica incluyendo trombocitosis primaria.

La trombocitosis primaria (también conocida como trombocitosis esencial, trombocitemia esencial y trombocitemia primaria) se debe a una falla en la regulación de la producción de plaquetas (producción autónoma) y es una característica de varios trastornos mieloproliferativos. Las características incluyen un recuento de plaquetas superior a 600 x 109/ L, hiperplasia de megacariocitos, esplenomegalia y una tendencia a la trombosis y la hemorragia. La supervivencia de las plaquetas es normal pero la función no lo es.

Otras enfermedades hematológicas que causan trombocitosis son mieloproliferativas, mielodisplásicas o una combinación de ambas. Incluye algunas leucemias.

Trombocitosis secundaria o reactiva

Esto puede ser secundario a una serie de condiciones. Es una respuesta fisiológica exagerada a un problema primario, como una infección. El factor desencadenante (p. Ej., Infección) provoca la liberación de citoquinas que median un aumento en la producción de plaquetas. A menudo es un fenómeno transitorio que desaparece cuando se resuelve la causa subyacente.

Notas del editor clínico (julio de 2017)
La Dra. Hayley Willacy llama su atención sobre el reciente artículo en el British Journal of General Practice que destaca el posible significado de la trombocitosis.[4]. Este documento comparó la incidencia de todos los cánceres en aquellos con un recuento de plaquetas elevado con aquellos con recuentos normales. Luego siguió los eventos de salud en ambos grupos durante 12 meses. Hubo un aumento en la incidencia de cáncer en aquellos con recuentos de plaquetas elevados en este período. En los hombres con un aumento en el recuento de plaquetas, al 11,6% (4,1% en los que tenían un recuento normal de plaquetas) se les diagnosticó cáncer en los siguientes 12 meses, y en las mujeres los números fueron del 6,2% frente al 2,2%. El aumento en la incidencia de cáncer aumentó con la edad y un mayor recuento de plaquetas. Los cánceres de pulmón y colorrectal fueron los cánceres más comúnmente diagnosticados en la cohorte de trombocitosis. Aproximadamente un tercio de los diagnosticados posteriormente con estos dos tipos de cáncer no tenían síntomas sugestivos de cáncer.

Genética[1]

Las mutaciones en los reguladores clave de la trombopoyetina, el receptor de trombopoyetina MPL y JAK2, se encuentran en el 50-60% de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria y en el 10-20% de la trombocitosis hereditaria. Cuando está presente en un estado heterocigoto, la mutación JAK2-V617F estimula preferentemente la megacariopoyesis y en la mayoría de los casos se manifiesta como trombocitemia esencial. La JAK2-V617F homocigótica reduce la megacariopoyesis a favor de un aumento de la eritropoyesis, lo que da como resultado policitemia vera y / o mielofibrosis.

Epidemiología

Trombocitosis primaria

  • La prevalencia en la población general es de aproximadamente 30 / 100.000.[5].
  • La edad media en el momento del diagnóstico es de 60 años, pero puede ocurrir a cualquier edad y hasta el 20% de los pacientes son menores de 40 años. Es raro en los niños.
  • Hay una proporción de sexos igual en el grupo de mayor edad más común pero, en pacientes más jóvenes, hay una preponderancia femenina. En general, la proporción mujer-hombre es de aproximadamente 2: 1[5].
  • Por lo general, no hay factores genéticos, pero una producción de trombopoyetina o una anomalía en el receptor puede causar una enfermedad familiar.

Trombocitosis secundaria

La incidencia es más alta durante los primeros tres meses de vida, y los bebés prematuros son más propensos que los bebés a término. Un metaanálisis encontró que el 3-13% de los pacientes pediátricos hospitalizados tenían un recuento de plaquetas de más de 500 x 109/ L.

Presentación

Trombocitosis primaria

Las características clínicas pueden relacionarse con una mayor tendencia a la hemorragia y, de forma bastante extraña, una mayor tendencia a la trombosis. Los mecanismos que causan estos dos fenómenos son poco conocidos, pero se cree que se relacionan con una disminución en la agregación, la hiperagregación y la presencia de multímeros del factor von Willebrand de alto peso molecular (sustancias liberadas por el tejido cuando se requiere coagulación).

  • Alrededor de un tercio de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico.
  • La mayoría de los pacientes sintomáticos tienen síntomas vasomotores o síntomas relacionados con la trombosis de vasos pequeños o grandes. Algunos presentan sangrado.
  • Entre el 20% y el 30% de los pacientes tienen síntomas constitucionales que generalmente incluyen sudoración, fiebre baja y prurito. La pérdida de peso es inusual.
  • En el examen, 40-50% de los pacientes presentan esplenomegalia en el momento de la presentación y 20% tienen hepatomegalia. Los hallazgos clínicos son, por lo demás, normales.
  • Las características clínicas pueden incluir:
    • Síntomas neurológicos:
      • Dolor de cabeza (el síntoma neurológico más común).
      • Dolor ardiente y aspecto oscuro de las extremidades (eritromelalgia).
      • Episodios isquémicos transitorios y parestesias.
      • Otros síntomas transitorios (incluyendo mareos, disartria, síncope, migraña, convulsiones, etc.)
    • Trombosis arterial:
      • Arterias cardíacas, renales y de las piernas (posible).
      • Dolor o gangrena de los dedos de los pies y las manos.
    • Trombosis venosa:
      • Las venas esplénicas, hepáticas o de las piernas y la pelvis pueden estar involucradas.
      • El priapismo es raro.
      • Hipertensión pulmonar (puede resultar de tromboembolismo).
    • Sangría:
      • Principalmente gastrointestinal (GI): a menudo simula una úlcera duodenal tras la trombosis de la arcada duodenal.
      • También puede involucrar ojos, encías, piel, tracto urinario, articulaciones y cerebro.
      • El sangrado generalmente no es grave (solo rara vez requiere transfusión).
      • El sangrado es inusual a menos que el recuento de plaquetas exceda de 1,000 x 109/ L.
    • Complicaciones en el embarazo:
      • Abortos espontáneos (generalmente primer trimestre).
      • Infartos placentarios (causando restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal).
      • Sangrado excesivo durante el parto - esto es raro.

Trombocitosis secundaria

  • Se puede obtener una historia de la afección primaria (p. Ej., Infección) pero a veces el factor causal no es obvio.
  • Los síntomas prevalentes en la trombocitosis primaria están notablemente ausentes.
  • No hay hallazgos clínicos específicos en el examen.

Diagnóstico diferencial[2]

  • Hematológica primaria:
    • Trombocitosis primaria (trombocitosis esencial).
    • Policitemia vera (también se eleva el hematocrito).
    • Mielofibrosis primaria.
    • Mielodisplasia con del (5q).
    • Anemia refractaria (con sideroblastos en anillo asociados con trombocitosis marcada).
    • Leucemia mieloide crónica.
    • Leucemia mielomonocítica crónica.
    • Leucemia mieloide crónica atípica.
    • MDS / neoplasia mieloproliferativa, no clasificable (MDS / MPN-U).
  • Trombocitosis secundaria o reactiva:
    • Infección (las causas infecciosas comunes son meningitis, infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, infecciones del tracto urinario, gastroenteritis, artritis séptica, osteomielitis y sepsis generalizada).
    • Inflamación (p. Ej., Artritis reumatoide, enfermedad de Kawasaki, púrpura de Schönlein-Henoch, enfermedad inflamatoria intestinal).
    • Daño tisular (p. Ej., Quemaduras, traumatismos, fracturas).
    • Hiposplenismo.
    • Postoperatorio.
    • Hemorragia.
    • Deficiencia de hierro.
    • Malignidad (especialmente sarcoma de tejidos blandos, osteosarcoma).
    • Hemólisis
    • Terapia farmacológica, por ejemplo, corticosteroides; adrenalina (epinefrina).
    • Administración de citocinas (p. Ej., Trombopoyetina).
    • Rebote después de la quimioterapia mielosupresora.
    • Rebote por otras causas, por ejemplo, con anemia por deficiencia de hierro, fase de recuperación de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
    • Post-esplenectomía.
    • Trastornos renales (p. Ej., Síndrome nefrótico, nefritis).
    • Bebés prematuros de bajo peso al nacer.

Estos deben diferenciarse más de la trombocitosis espuria[2].

Investigaciones

Cómo investigar un recuento de plaquetas elevado
  • Establecer si el recuento de plaquetas realmente se eleva:
    • Consulte con el laboratorio para excluir la lectura artefactual.
    • Repita para confirmar.
    • Proceder a diferenciar entre trombocitosis primaria y trombocitosis secundaria.
  • Toma una historia:
    • Establecer si hay algún síntoma de trombocitosis primaria.
    • Observe si existe algún antecedente de una condición que pueda causar una trombocitosis secundaria.
  • Examina al paciente:
    • Observe si hay hepatoesplenomegalia (sugestivo de trombocitosis primaria).
    • Observe si hay signos de alguna enfermedad que pueda causar una trombocitosis secundaria.
  • Elaborar un diagnóstico diferencial:
    • A menudo es posible determinar a partir de la historia y el examen si la trombocitosis es primaria o secundaria.
    • Si es primario, confirmar y definir el diagnóstico exacto. Este es un proceso de exclusión y puede involucrar algunas o todas las investigaciones a continuación.
    • Si es secundario - confirmar y definir la enfermedad causal. Es probable que se produzcan los siguientes síntomas en la trombocitosis secundaria:
      • Tasa de sedimentación eritrocítica (ESR).
      • Proteína C reactiva (PCR).
      • Nivel de fibrinógeno.
      • Actividad procoagulante del factor VIII.
      • Nivel de antígeno de Von Willebrand.

El diagnóstico de trombocitosis primaria es esencialmente de exclusión. Algunas o todas las siguientes investigaciones pueden ser necesarias:

FBC

  • El sello distintivo de la trombocitosis esencial es una trombocitosis sostenida. Esto suele ser mayor que 600 x 109/ L.
  • Otros hallazgos pueden incluir leucocitosis, eritrocitosis y anemia leve.
  • Ocasionalmente pueden verse células precursoras inmaduras (p. Ej., Mielocitos, metamielocitos).
  • Las plaquetas grandes (trombocitos) también se pueden identificar en el frotis de sangre periférica de rutina.
  • La basofilia leve y la eosinofilia a veces ocurren.

Aspiración de médula ósea

  • Hipercelularidad en el 90% de los casos.
  • La hiperplasia megacariocítica es común.
  • Se observan megacariocitos gigantes.
  • Se puede observar hiperplasia de precursores de granulocitos y reticulocitos.
  • Se detecta un aumento de la reticulina de la médula ósea.
  • Una ausencia de mielofibrosis es notable (esto aumentaría la sospecha de metaplasia mieloide agnogénica).
  • Las tiendas de hierro pueden estar ausentes.

Estudios de coagulación y agregación plaquetaria.

  • El tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada son generalmente normales.
  • El tiempo de sangrado es a veces prolongado.
  • Los estudios de agregación plaquetaria son anormales y muestran una agregación plaquetaria deteriorada (a la adrenalina (epinefrina), al difosfato de adenosina (ADP) y al colágeno, pero no a la ristocetina y al ácido araquidónico).
  • Algunos pacientes pueden tener agregación plaquetaria espontánea.

Masa de glóbulos rojos

  • Esto es normal en la trombocitosis primaria.
  • Se plantea en policitemia vera.

Bioquímica

  • Los niveles elevados de ácido úrico y vitamina B12 se encuentran en el 25% de los pacientes.
  • Ocasionalmente hay niveles elevados de potasio, fosfato y fosfatasa ácida.
  • Los anticuerpos antifosfolípidos aumentan el riesgo de trombosis[6].

Estudios geneticos
El cromosoma Filadelfia está ausente (está presente en la leucemia mieloide crónica).

Imágenes

  • CXR y la ecografía abdominal pueden estar indicados para excluir fuentes no detectadas de infección o malignidad. La ecografía también puede ser útil para evaluar el bazo, especialmente cuando no es palpable. Para ser palpable debe ser al menos el doble del tamaño normal.

administración

Trombocitosis primaria

La administración requiere una evaluación del riesgo del individuo y, cuando sea posible, tomar medidas correctivas.

Los pacientes con trombocitemia esencial se consideran de alto riesgo de trombosis si son mayores de 60 años o tienen un historial previo de trombosis y un alto riesgo de sangrado si el recuento de plaquetas es superior a 1.500 x 109/ L.Los pacientes con trombocitemia esencial de bajo riesgo generalmente se tratan con dosis bajas de aspirina, mientras que el tratamiento de la trombocitemia esencial de alto riesgo se basa en el uso de terapia citorreductora, con hidroxiurea como el fármaco de elección y el interferón alfa (IFN-α) reservado Para pacientes jóvenes o mujeres embarazadas.[7].

Evaluar los factores de riesgo

  • Los mayores de 60 años tienen un mayor riesgo que los pacientes más jóvenes y por eso merecen un tratamiento más agresivo[8]. En pacientes más jóvenes, la decisión de tratar o no el tratamiento debe tener en cuenta la presencia o ausencia de otros factores de riesgo. La trombosis previa y el colesterol elevado son riesgos notables.
  • La historia de trombosis requiere atención a la profilaxis.
  • Recuento plaquetario superior a 1.500 x 10.9/ L, se asocia paradójicamente con un mayor riesgo de sangrado del tracto GI en mujeres jóvenes.
  • Los pacientes obesos deben ser aconsejados para bajar de peso.
  • Los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, la hipertensión y la hipercolesterolemia, deben corregirse.
  • Los marcadores de hipercoagulabilidad, como el factor V Leiden y los anticuerpos antifosfolípidos, exigen un tratamiento más agresivo.

Considerar opciones terapéuticas

  • En pacientes con bajo riesgo, la observación simple puede estar justificada. Tienden a no tener un alto riesgo de complicaciones de la cirugía o el embarazo.
  • Cuando hay síntomas de oclusión microvascular, como eritromelalgia, la aspirina en dosis bajas puede ser muy eficaz. El costo y el riesgo de tal tratamiento pueden hacer que sea adecuado para todos los pacientes de riesgo bajo y medio.
  • En pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con recuentos plaquetarios muy altos, las plaquetas deben reducirse.
  • Los tratamientos posibles incluyen hidroxiurea, anagrelida o IFN-α.
  • Cuando hay complicaciones agudas, la plaquetferesis puede lograr una disminución rápida en el recuento de plaquetas.
  • Si los pacientes requieren cirugía electiva y no tienen un riesgo muy bajo, se debe emplear una terapia citorreductora para reducir el riesgo de trombosis y hemorragia. La esplenectomía aumenta los riesgos tanto de la trombosis como de la hemorragia.

Tratos

  • La hidroxiurea es un antimetabolito que actúa como un falso precursor y es un tratamiento muy efectivo.
  • La anagrelida es un fármaco imidazoquinazolina que inhibe la agregación plaquetaria, pero también disminuye la producción de plaquetas.
  • IFN-α es un modificador de respuesta biológica. No atraviesa la placenta, por lo que es seguro para su uso durante el embarazo y no se conoce teratogenicidad. Sin embargo, los recuentos de plaquetas tienden a repuntar después de interrumpir el tratamiento.
  • El busulfán, un agente alquilante, se informa en varios informes de casos para controlar el recuento de plaquetas[2].
  • El fósforo-32 irradia la médula ósea.
  • Pipobroman es un derivado de bromuro de piperazina y actúa como un competidor metabólico de las bases de pirimidina. Es un agente alquilante. No está disponible en el Reino Unido, pero se puede obtener en base a un paciente designado. Se ha utilizado en el tratamiento de la trombocitosis primaria durante más de 30 años.[2].
  • Los recuentos de plaquetas se reducen a menos de 600 x 10.9/ L en el 90% de los casos después de tres meses de tratamiento. La dosis se ajusta para lograr un recuento de plaquetas dentro del rango objetivo de menos de 450 x 109/ L.

Trombocitosis secundaria

Los recuentos de plaquetas muy por encima de 1.000 x 109/ L puede ocurrir en trombocitosis reactiva[2]. A pesar de los altos recuentos de plaquetas, los pacientes rara vez tienen síntomas. Por lo general, la trombocitosis se resuelve una vez que se ha tratado la afección subyacente. Sin embargo, a veces la trombocitosis no se produce al mismo tiempo que la condición subyacente.

Existen diferencias de opinión sobre el manejo de la trombocitosis.[2]. La trombocitosis reactiva se ha considerado transitoria y autolimitada, ya que a menudo no es necesario ningún tratamiento. Ciertamente, se debe considerar el uso de 75 mg de aspirina, aunque no hay evidencia que respalde esta práctica.

Sin embargo, se requiere una evaluación cuidadosa de estos pacientes, ya que la trombocitosis puede poner a los pacientes en riesgo de complicaciones y puede necesitar tratamiento junto con el tratamiento de la afección causal. Se requiere una evaluación integral que incluya investigaciones clínicas y de laboratorio.[2].

Complicaciones

Trombocitosis primaria

  • La trombosis puede ser grave y mortal. La trombosis de la vena esplácnica puede ser difícil de diagnosticar.
  • El sangrado generalmente es del tracto gastrointestinal y suele ser mucho menos grave.
  • La transformación a leucemia mieloide aguda (LMA) se produce en el 0,5-5% de los pacientes. En una serie de 2,316 casos recolectados retrospectivamente en Italia, la tasa de transformación a AML o MDS fue del 1% en pacientes que no fueron tratados. El uso de IFN-α e hidroxiurea produjo resultados similares, pero la transformación ocurrió en el 4% de los pacientes tratados con agentes alquilantes. El fósforo-32 también tiene una mayor tasa de transformación.

Trombocitosis secundaria

Las complicaciones pueden surgir de la anomalía plaquetaria, pero generalmente son una consecuencia del trastorno primario.

Pronóstico

Trombocitosis primaria

La esperanza de vida en pacientes con trombocitemia esencial es significativamente peor que la de la población control. La leucocitosis es un factor de riesgo adverso.[9].

Trombocitosis secundaria

El pronóstico será generalmente determinado por el trastorno primario. La trombocitosis es un factor de pronóstico adverso en muchos tipos de cáncer, incluyendo cáncer de mama, cáncer de ovario y otros ginecológicos, carcinoma de células renales y cáncer de pulmón[10].

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Lecturas adicionales y referencias

  1. Skoda RC; Trombocitosis. Hematología Am Soc Hematol Educ Program. 2009: 159-67. doi: 10.1182 / asheducation-2009.1.159.

  2. Guía para la investigación y el tratamiento de adultos y niños con trombocitosis; Comité Británico de Estándares en Hematología (abril de 2010)

  3. Gowin K, Mesa R; Manejo de la trombocitemia. F1000Res. 2014 sep 293: 227. doi: 10.12688 / f1000research.5361.1. eCollection 2014.

  4. Bailey SE, Ukoumunne OC, Shephard EA, y otros; Relevancia clínica de la trombocitosis en la atención primaria: un estudio prospectivo de cohortes sobre la incidencia del cáncer utilizando registros médicos electrónicos en inglés y datos del registro de cáncer. Br J Gen Pract. 2017 Jun67 (659): e405-e413. doi: 10.3399 / bjgp17X691109.

  5. Briere JB; Trombocitemia esencial. Orphanet J Rare Dis. 2007 Ene 82: 3.

  6. Harrison CN, Donohoe S, Carr P, y otros; Los pacientes con trombocitemia esencial tienen una mayor prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos que pueden estar asociados con la trombosis. Thromb Haemost. 2002 May87 (5): 802-7.

  7. Cervantes f; Manejo de la trombocitemia esencial. Hematología Am Soc Hematol Educ Program. 20112011: 215-21. doi: 10.1182 / asheducation-2011.1.215.

  8. Barbui T, Finazzi G; Indicaciones de tratamiento y elección de un agente reductor de plaquetas en la trombocitemia esencial. Curr Hematol Rep. 2003 May2 (3): 248-56.

  9. Wolanskyj AP, Schwager SM, McClure RF, y otros; Trombocitemia esencial más allá de la primera década: esperanza de vida, tasas de complicaciones a largo plazo y factores pronósticos. Mayo Clin Proc. 2006 Feb81 (2): 159-66.

  10. Voutsadakis IA; Trombocitosis como marcador pronóstico en los cánceres gastrointestinales. Mundo J Gastrointest Oncol. 2014 feb 156 (2): 34-40. doi: 10.4251 / wjgo.v6.i2.34.

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