Síndrome de Mendelson
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Síndrome de Mendelson

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Síndrome de Mendelson

  • Descripción
  • Fisiopatologia
  • Epidemiología
  • Presentación
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigaciones
  • Condiciones o circunstancias que aumentan el riesgo.
  • administración
  • Complicaciones
  • Pronóstico
  • Prevención

Descripción

En 1946, Curtis Lester Mendelson escribió un artículo titulado "La aspiración de los contenidos del estómago hacia los pulmones durante la anestesia obstétrica", en el American Journal of Obstetrics and Gynecology.1El hallazgo de 66 casos de 43,000 embarazos equivale a una incidencia de aproximadamente 1 en 660 embarazos.2Hoy en día, la incidencia es mucho menor, pero sigue siendo la causa más común de muerte por anestesia materna. La prevención de la aspiración sigue siendo el objetivo más importante y parece haber consenso en todo el mundo de que las medidas preventivas deberían utilizarse más.2, 3

Fisiopatologia2

Si el material aspirado es suficientemente ácido (pH inferior a 2.5) y hay un volumen suficiente, pueden surgir los síntomas de aspiración. La neumonía química producida es causada por la reacción inflamatoria parenquimatosa mediada por citoquinas.

Epidemiología

La incidencia se ha citado entre 1 en 3,000 y 1 en 6,000 anestésicos.4Aunque la incidencia ha disminuido debido a la mejora de la práctica anestésica, existe la preocupación de que la epidemia de obesidad pueda aumentar el riesgo (consulte "Condiciones o circunstancias que aumentan el riesgo", a continuación).5

Presentación

Los pacientes que desarrollan el síndrome de Mendelson se ponen muy enfermos 30 a 60 minutos después de la aspiración. Los signos y síntomas aparecen durante o muy poco después de la anestesia. Es posible que el anestesista no haya notado la aspiración o regurgitación. Puede haber habido dificultad con la intubación. Es probable que solo se requiera una pequeña cantidad de jugo gástrico para causar el síndrome. Se ha postulado que pueden requerirse tan poco como 25 ml de jugos gástricos ácidos.2

Los primeros signos incluyen:

  • Cianosis.
  • Taquicardia.
  • Edema pulmonar masivo.
  • Broncoespasmo, que ocurre con frecuencia (a diferencia del embolismo con líquido amniótico).
  • Hipotension
  • Hipovolemia con hemoconcentración (la transudación reactiva del líquido a los pulmones contribuye a esto).

Más tarde, la insuficiencia cardíaca puede desarrollarse y acompañando esto puede haber:

  • Aumento de la presión arterial pulmonar.
  • Reducción del cumplimiento pulmonar estático.
  • Caída de oxígeno arterial.
  • Acidosis metabólica, que es grave (generalmente se desarrolla más tarde).
  • Infección (esto no suele ser una característica).
  • CXR muestra la consolidación dentro de los primeros dos días. El sombreado del espacio aéreo es bilateral, usualmente perihilar pero asimétrico. La consolidación observada en rayos X generalmente comienza a resolverse al tercer día.6

Diagnóstico diferencial

  • Embolismo de líquido amniótico.
  • Embolia pulmonar (ver artículo separado Tromboembolismo venoso en el embarazo).
  • Otras causas de shock y colapso circulatorio incluyen:
    • Desprendimiento de placenta.
    • Enfermedad del corazón.
    • Otras enfermedades pulmonares incluyendo asma, neumotórax.
    • Hemorragia subaracnoidea.
    • Hipertermia maligna - muy rara.

Investigaciones

Estos pueden incluir:

  • FBC.
  • Gases en sangre arterial.
  • Estudio de microbiología (incluyendo hemocultivo, cultivo de aspirado y esputo).
  • CXR.
  • Ultrasonido por derrame.
  • Tomografía computarizada del tórax en todos los casos.

Otros procedimientos que se utilizan o pueden ser considerados son:

  • Broncoscopia (aunque a menudo tiene más fines terapéuticos que de investigación, ya que el aspirado líquido se desembolsa rápidamente).7
  • Aspiración traqueal por muestreo.
  • Cateterización de la arteria pulmonar.
  • Ventilacion mecanica.

Condiciones o circunstancias que aumentan el riesgo.

Cualquier condición que produzca pérdida de conciencia antes de la anestesia aumenta el riesgo de aspiración. La protección de la vía aérea es esencial mediante medidas como colocar al paciente en la posición de recuperación. Las trompas nasogástricas aumentan el riesgo de aspiración y reducen la eficacia de la maniobra de Sellick. Deben ser removidos antes de la inducción. Las intubaciones difíciles aumentarán el riesgo de aspiración. En resumen, las condiciones que aumentan el riesgo de aspiración incluyen:

  • Reflujo gastroesofágico.
  • Cualquier condición que produzca pérdida de conciencia antes de la anestesia (p. Ej., Convulsiones).
  • Intubación endotraqueal.
  • Vómitos prolongados.
  • Tubos nasogástricos.
  • Pacientes obesos (intubaciones difíciles, reducción del tono esofágico, reducción del vaciamiento gástrico en los pacientes con diabetes gestacional asociada).5

Fumar no parece ser un factor de riesgo.8

administración4, 7, 9

  • Si se observa una regurgitación asociada a la anestesia y la aspiración parece probable, la cabeza debe girarse lateralmente y la cavidad bucal y faríngea deben ser aspiradas. La cama del paciente debe elevarse 45 ° con la cabeza levantada.
  • Se debe administrar oxígeno al 100%.
  • Se debe considerar una sonda nasogástrica para facilitar la descompresión gástrica y prevenir una regurgitación adicional.
  • La broncoscopia con lavado no se realiza de forma rutinaria, pero puede considerarse si existe evidencia radiográfica clara de colapso lobar o atelectasia mayor.
  • La ventilación con presión positiva intermitente es esencial para que los pacientes sobrevivan, y la transferencia a una unidad de terapia intensiva es obligatoria.
  • Medidas de apoyo. Una variedad de otras medidas pueden ayudar, incluyendo:
    • Buen manejo de fluidos.
    • Medicamentos: broncodilatadores, diuréticos, terapia de insuficiencia cardíaca, etc.
    • Fisioterapia, incluyendo técnicas para favorecer el drenaje.
    • Tratamiento de otras complicaciones si y cuando surjan.
  • Los antibióticos no están indicados a menos que se desarrolle una neumonía por aspiración, en cuyo caso la selección dependerá de la identificación del organismo.
  • No hay evidencia para apoyar el uso de esteroides.

Complicaciones

Muchos son posibles pero incluyen:

  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
  • Neumonia bacterial.
  • Empiema.
  • Fístula broncopleural.
  • Fibrosis pulmonar intersticial difusa.10

Pronóstico

La mortalidad puede llegar hasta el 60%. Puede llevar a SDRA y otras complicaciones con alta morbilidad y mortalidad.10

Prevención

Las medidas preventivas se pueden aplicar en el parto (especialmente en pacientes con riesgo de tener una cesárea), antes de la cesárea y después del parto (por ejemplo, con anestesia para la placenta retenida) e incluyen:

  • Evitar la anestesia general siempre que sea posible, especialmente para pacientes de alto riesgo, por ejemplo, mediante el uso de anestesia regional, epidurales, etc.5
  • Los álcalis orales en el parto reducen el pH del contenido del estómago. Se han utilizado diferentes fármacos y preparaciones solos o en combinación, con el objetivo de elevar el pH por encima de 2,5 y reducir el volumen del contenido gástrico por debajo de 25 ml. Se supone que esto reducirá el riesgo de aspiración. Las drogas usadas incluyen:
    • Trisilicato de magnesio: esto se usó mucho en el pasado, pero se expresaron inquietudes acerca de la aspiración de antiácidos en partículas y se usa con menos frecuencia.11
    • Citrato de sodio: se usa con más frecuencia en el trabajo de parto y antes de la cesárea. Es eficaz para elevar el pH gástrico pero no para reducir el volumen gástrico.4, 11
    • Inhibidores de H2: una revisión Cochrane apoyó el uso de inhibidores de H2 como la ranitidina o la cimetidina y encontró que eran más efectivos cuando se combinaban con antiácidos.12La ranitidina administrada por vía parenteral tiene un inicio de acción de una hora, es tan efectiva como la cimetidina administrada por la misma vía, pero dura más y causa menos efectos secundarios.13Un metaanálisis concluyó que los inhibidores de H2 eran más efectivos para reducir el volumen de ácido gástrico y el pH gástrico que los inhibidores de la bomba de protones.14
    • Metoclopramida: tradicionalmente se administra por vía intravenosa durante una anestesia por cesárea, pero la evidencia de su efectividad para reducir el riesgo de aspiración gástrica es escasa.4
  • Buena técnica anestésica que incluye:
    • Inducción de secuencia rápida (RSI):4
      • El paciente debe estar en un carrito inclinable, con succión a mano.
      • El oxígeno debe administrarse durante tres minutos, seguido de la administración de un agente de inducción.
      • Se debe realizar presión cricoidea (maniobra de Sellick). El objetivo es comprimir el esófago entre el cartílago del anillo cricoides y el sexto cuerpo vertebral cervical, evitando así el reflujo de los contenidos gástricos. La fuerza debe ser suficiente para cerrar el esófago sin distorsionar la vía aérea.
      • Debe administrarse el relajante muscular de acción rápida, la succinilcolina.
    • Identificación de pacientes que probablemente sean difíciles de intubar. Los pacientes pueden identificarse de acuerdo con ciertas características, por ejemplo, cuello corto, antecedentes de apnea del sueño, intubación difícil previa, etc. Se ha ideado un sistema de puntuación clínica.15
    • Cumplimiento y entrenamiento en un 'procedimiento de intubación fallido'.
    • Identificación de pacientes en riesgo de aspiración.16

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Lecturas adicionales y referencias

  • Bhatia N, Bhagat H, Sen I; Presión cricoidea: ¿Dónde nos encontramos? J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 ene30 (1): 3-6. Doi: 10.4103 / 0970-9185.125683.

  1. Mendelson CL; La aspiración de los contenidos del estómago en los pulmones durante la anestesia obstétrica. Amer. I. Obstet. Ginecol 52: 191-205, 1946.

  2. D M Levy; Ayuno preoperatorio: 60 años después de Mendelson, Educación Continua en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor, 2006

  3. Tourtier JP, Compain M, Petitjeans F, et al.; Profilaxis de aspiración ácida en obstetricia en Francia: una encuesta comparativa de la práctica francesa de 1998 vs. 1988. Eur J Anaesthesiol. 2004 21 de febrero (2): 89-94.

  4. Rey w; Aspiración pulmonar de contenidos gástricos, 2010.

  5. Shah N et al; Manejo anestésico de partosos obesos, BJMP 2008: 1 (1) 15-23.

  6. Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanem S, y otros; Lectura de radiografías de tórax en el enfermo crítico (Parte II): radiografía de patologías pulmonares comunes en el paciente de UCI. Ann Thorac Med. 2009 4 de julio (3): 149-57. Doi: 10.4103 / 1817-1737.53349.

  7. Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LM, y otros; Lesión pulmonar inducida por aspiración. Crit Care Med. 2011 Abr39 (4): 818-26. doi: 10.1097 / CCM.0b013e31820a856b.

  8. Thiagarajan N; Fumar y anestesia, 2011.

  9. Fleischer l; Práctica Basada en la Evidencia de la Anestesiología, 2009.

  10. Yunen J; The 5-Minute ICU Consult, 2011.

  11. Hall B et al; Anestesia: Una revisión completa, 2014.

  12. Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK, y otros; Intervenciones en cesárea para reducir el riesgo de neumonitis por aspiración. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2014 Feb 52: CD004943. doi: 10.1002 / 14651858.CD004943.pub4.

  13. Barash P et al.; Anestesia clínica, 2009.

  14. Clark K, Lam LT, Gibson S, y otros; El efecto de la ranitidina frente a los inhibidores de la bomba de protones sobre las secreciones gástricas: un metanálisis de ensayos aleatorizados de control. Anestesia. 2009 Jun64 (6): 652-7. doi: 10.1111 / j.1365-2044.2008.05861.x.

  15. De Jong A, Molinari N, Terzi N, et al.; Identificación temprana de pacientes con riesgo de intubación difícil en la unidad de cuidados intensivos: desarrollo y validación de la puntuación MACOCHA en un estudio de cohorte multicéntrico. Am J Respir Crit Care Med. 2013 abr. 15187 (8): 832-9. doi: 10.1164 / rccm.201210-1851OC.

  16. Lundstrom LH; Detección de factores de riesgo para intubación traqueal difícil. Dan Med J. 2012 abr59 (4): B4431.

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