Ataques isquémicos transitorios

Ataques isquémicos transitorios

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Ataques isquémicos transitorios

  • Descripción
  • Epidemiología
  • Etiología
  • Presentación
  • Investigaciones
  • Diagnóstico diferencial
  • administración
  • Pronóstico
  • Prevención secundaria

Descripción

UNA ataque isquémico transitorio (AIT) es una insuficiencia temporal de la circulación en parte del cerebro (un déficit cerebral o retiniano) que proporciona un cuadro clínico similar a un accidente cerebrovascular, excepto que es transitorio y reversible. Por lo tanto, TIA es un diagnóstico retrospectivo. La duración no es más de 24 horas y un déficit que dura más de 24 horas se define como un golpe[1]. La mayoría de los AIT duran menos de 30 minutos.

Epidemiología

  • Un primer TIA afecta a aproximadamente 50 personas por cada 100,000 de la población del Reino Unido cada año[1].
  • TIA es más común con la edad creciente. Es raro que sea menor de 60 años.
  • Afecta a los hombres más que a las mujeres y las razas negras están en mayor riesgo.
  • Alrededor del 15% de las víctimas de primer accidente cerebrovascular han tenido un AIT anterior.

Factores de riesgo[2, 3]

Tiene los mismos factores de riesgo que para el accidente cerebrovascular. Vea también el artículo separado sobre Prevención de Apoplejía.

  • Hipertensión.
  • De fumar.
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad cardíaca (valvular, isquémica, fibrilación auricular).
  • Enfermedad arterial periférica.
  • Policitemia vera.
  • Oclusión de la arteria carótida; soplo carotídeo.
  • Pastilla anticonceptiva oral combinada.
  • Hiperlipidemia.
  • Exceso de alcohol.
  • Trastornos de la coagulación.

Etiología

Generalmente es embólico, puede ser trombótico y, en ocasiones, hemorrágico (es poco probable que produzca una lesión reversible).

  • La fuente más común de embolias son las carótidas, generalmente en la bifurcación.
  • Pueden originarse en el corazón con fibrilación auricular en particular, con enfermedad de la válvula mitral o enfermedad de la válvula aórtica, o de un trombo mural que se forma en un infarto de miocardio o un tumor cardíaco, generalmente mixoma auricular.
  • Las arterias vertebrobasilares pueden ser una fuente.
  • Ocasionalmente, existe una embolia paradójica que se origina en el lado derecho de la circulación.
  • Los TIA hemodinámicos son raros. No existe necesariamente una oclusión total de las arterias, y la circulación puede ser simplemente inadecuada. A veces el espasmo puede estar involucrado.

Presentación[2]

Cualquier paciente que presente síntomas neurológicos agudos que se resuelvan por completo dentro de las 24 horas (es decir, sospecha de AIT) debe recibir 300 mg de aspirina inmediatamente y un médico especialista en una clínica neurovascular o una unidad de ictus aguda deben evaluarlos con urgencia dentro de las 24 horas.[1].

Historia

  • Un TIA puede durar desde unos pocos minutos hasta 24 horas. La duración habitual es de unos 10-15 minutos. El inicio es más de unos minutos.
  • Puede haber cambios en el comportamiento que se describen mejor por un tercero.

Las características clínicas dependerán de la parte del cerebro que se vuelva isquémica. La mayoría de los eventos isquémicos afectan el territorio carotídeo.

Territorio carotido

  • Los síntomas generalmente son unilaterales y con mayor frecuencia afectan el área motora, causando debilidad unilateral, afectando un brazo, una pierna o un lado de la cara. Puede haber disartria.
  • Puede haber síntomas sensoriales en las mismas áreas.
  • Si el área de Broca está involucrada, también habrá dificultades para hablar, lo que se conoce como disfasia de Broca. Esto produce errores incoherentes e impredecibles, generalmente la sustitución, con el habla espontánea que contiene menos errores. Vea el artículo separado sobre Disartria y Disfasia.
  • Puede haber amaurosis fugax (pérdida fugaz de la visión), una pérdida unilateral indicativa de isquemia retiniana, generalmente asociada con embolias o estenosis de la arteria carótida ipsilateral.

Territorio vertebrobasilar

  • Si el córtex oftálmico está involucrado, habrá una hemianopia homónima que puede presentarse simplemente como ignorar un lado del campo visual.
  • Puede haber discapacidad visual bilateral.
  • Puede haber hemiparesia, síntomas hemisensores, diplopía, vértigo, vómitos, disartria, disfagia o ataxia.
  • Pregúntele al paciente y, si es posible, a los que lo rodean sobre debilidad, como cara caída, marcha, confusión, disartria, pérdida de memoria o comportamiento anormal. Los síntomas fugaces pueden ser más obvios para los que están cerca que para el paciente.
  • Pregunte acerca de la duración, intensidad y fluctuación de los síntomas.
  • Establecer si hubo síntomas cardíacos simultáneos.

nótese bien: los síntomas globales por sí mismos (inestabilidad, mareos, síncope) rara vez se deben al AIT.

Además de preguntar sobre la naturaleza del evento, hay una serie de otros asuntos en la historia del paciente que requieren un examen:

  • ¿Ha pasado esto antes?
  • ¿Ha habido una cirugía reciente, especialmente en el corazón o carótidas?
  • ¿Ha habido un accidente cerebrovascular previo o alguna enfermedad coronaria del corazón?
  • ¿Se trata la hipertensión?
  • ¿Se conoce diabetes?
  • ¿Existen otras enfermedades significativas? Puede haber un estado de hipercoagulabilidad o vasculitis como la arteritis temporal.
  • Si se presenta en una persona mucho menor de 60 años, ¿ha habido abuso de drogas, especialmente cocaína?

Examen

Se debe realizar un examen neurológico como si se tratara de un accidente cerebrovascular, pero en el momento en que se ve al paciente, es posible que haya vuelto a la normalidad.

  • Tenga en cuenta la atención general, la capacidad para cooperar y la fluidez verbal
  • El examen del pulso puede revelar anomalías en la frecuencia o el ritmo. La arteria puede sentirse dura y rígida.
  • Compruebe la presión arterial (PA) en ambos brazos.
  • Escuche un soplo carotídeo en la bifurcación y en la base del cuello para un soplo vertebral. Sin embargo, se puede producir un soplo con una estenosis mínima y una oclusión significativa puede ser silenciosa.
  • Compruebe los pulsos periféricos.

Investigaciones

El paciente deberá ser referido a un centro especializado en un plazo de siete días, pero algunas de las investigaciones deben llevarse a cabo antes de la derivación.

Atención primaria

  • Revise la orina en busca de glucosa.
  • FBC, ESR.
  • U&E, lípidos en ayunas y glucosa.
  • LFTs y TSH.
  • El ECG puede mostrar fibrilación auricular, infarto de miocardio o evidencia de isquemia miocárdica.
  • nótese bien: los estudios de coagulación (especialmente en pacientes más jóvenes y más en el tromboembolismo venoso en lugar de la trombosis arterial) y los anticuerpos antifosfolípidos pueden ser apropiados, pero se analizan mejor con especialistas inicialmente.

Atención secundaria

Las pautas del Royal College of Physicians (RCP) recomiendan[1]:

  • Los pacientes con síntomas neurológicos agudos que se resuelven por completo en 24 horas deben recibir 300 mg de aspirina inmediatamente y evaluarlos con urgencia en 24 horas.
    horas de un médico especialista en una clínica neurovascular o una unidad de accidente cerebrovascular agudo.
  • Los pacientes con sospecha de AIT que ocurrieron hace más de una semana deben ser evaluados por un médico especialista tan pronto como sea posible dentro de los siete días.
  • Los pacientes con sospecha de AIT deben ser evaluados por un médico especialista antes de tomar una decisión sobre las imágenes cerebrales, excepto cuando la hemorragia requiere la exclusión en pacientes que toman un anticoagulante o un trastorno hemorrágico cuando se debe realizar una TC sin contraste con urgencia.
  • Para los pacientes con sospecha de AIT en quienes no se pueden realizar imágenes cerebrales dentro de los siete días de los síntomas, las imágenes MRI ponderadas en T2 deben ser el medio preferido para excluir la hemorragia.
  • Los pacientes con un diagnóstico confirmado de AIT deben recibir clopidogrel (dosis de carga de 300 mg y 75 mg diarios a partir de entonces) y el tratamiento con estatinas de alta intensidad (p. Ej., Atorvastatina 20-80 mg al día) comenzó de inmediato.

Es probable que lo siguiente se solicite al servicio especializado:

  • Cuando existe una sugerencia de problemas con el corazón (incluida la fibrilación auricular), el ecocardiograma puede mostrar trombo auricular, aneurisma de la pared anterior del ventrículo izquierdo con trombo mural, mixoma auricular o enfermedad de la válvula del lado izquierdo.
  • La monitorización cardíaca puede mostrar fibrilación auricular paroxística.
  • Los estudios Doppler de las arterias carótidas y vertebrales pueden mostrar estrechamiento. Esta investigación puede ser seguida por una angiografía carotídea y una endarterectomía carotídea si la estenosis es al menos un 70%
  • La tomografía computarizada o la resonancia magnética del cerebro pueden mostrar un área de flujo sanguíneo reducido o un infarto insospechado. La resonancia magnética tiende a ser más sensible ya dar mejores imágenes de las arterias carótidas y vertebrales. También puede demostrar la rara arteriopatía autosómica dominante cerebral con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL).
  • Se puede argumentar que se debe iniciar una investigación completa de la cardiopatía coronaria, ya que la causa más común de muerte después de un AIT es un infarto de miocardio.

Diagnóstico diferencial

  • Antes de que haya una recuperación completa, es imposible diferenciarse de un derrame cerebral.
  • Lesión intracraneal (tumor o hematoma subdural). Tenga cuidado con el diagnóstico de AIT si ha habido pérdida de conciencia o convulsiones.
  • La parálisis de Todd:
    • Sigue una convulsión y se caracteriza por una parálisis temporal, generalmente unilateral.
    • También puede afectar el habla o la visión y generalmente se resuelve dentro de las 48 horas. La causa es desconocida.
  • La paresia de Todd (debilidad transitoria de una mano, brazo o pierna después de una actividad de ataque parcial que afecta a esa extremidad) es menos grave y más común que la parálisis de Todd.
  • Síncope por arritmia cardíaca.
  • La arteritis de células gigantes (arteritis temporal) tiene una ESR muy alta; a menudo hay engrosamiento y sensibilidad de la arteria temporal y monocular, la discapacidad visual temporal es una presentación frecuente.
  • La migraña, o el aura migrañosa.
  • Hemorragia retiniana o vítrea.
  • Ataque epiléptico focal.
  • Trastornos laberínticos.
  • Amnesia global transitoria.
  • Trastornos psicológicos (incluyendo hiperventilación).
  • Alteraciones metabólicas, por ejemplo, hipoglucemia.

Las características que no se ajustan completamente al TIA se denominan ataques neurológicos transitorios (TNA)[4]. El riesgo de accidente cerebrovascular posterior no es tan alto como para TIA[5].

administración

La prevención secundaria (ver a continuación) incluye el uso de tratamientos antiplaquetarios, antihipertensivos y modificadores de los lípidos, el manejo de la fibrilación auricular si está presente y el manejo de cualquier otro factor subyacente o de riesgo, incluida la diabetes.

Conducción[6]

Grupo 1 (coche o moto)

  • No debe conducir durante un mes.
  • No es necesario notificar a DVLA después de un solo TIA.
  • Múltiples TIA en un período corto: requieren tres meses sin ataques adicionales antes de reanudar la conducción y se debe notificar a DVLA.

Grupo 2 (camión o autobús)

  • Licencia rechazada o revocada por un año después de un accidente cerebrovascular o TIA.

Valoración del riesgo de ictus[2]

Una puntuación ABCD2 de más de 4 sugiere un alto riesgo de accidente cerebrovascular temprano.

Sistema de puntuación para el riesgo de accidente cerebrovascular después de TIA (puntuación ABCD2)
UNAgeEdad> 60 años1
BPPA sistólica> 140 mm Hg y / o PA diastólica> 90 mm Hg1
docaracterísticas linearesDebilidad unilateral2
Alteración del habla sin debilidad.1
Otro0
reuración de síntomas> 60 minutos2
10-59 minutos1
<10 minutos0
reiabetesPresencia de diabetes1

Recomendaciones de RCP[1]

Los pacientes con accidente cerebrovascular no incapacitante o AIT deben recibir tratamiento para la prevención secundaria introducida tan pronto como se confirme el diagnóstico, incluyendo:

  • Discusión de los factores de estilo de vida individuales (fumar, exceso de alcohol, dieta, ejercicio).
  • Clopidogrel 300 mg de dosis de carga seguida de 75 mg diarios.
  • Tratamiento con estatinas de alta intensidad con atorvastatina 20-80 mg al día.
  • Terapia de reducción de la presión arterial con un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

Los pacientes con accidente cerebrovascular no incapacitante o AIT en la fibrilación auricular deben ser anticoagulados tan pronto como se haya excluido el sangrado intracraneal y con un anticoagulante de inicio rápido, siempre que no haya otras contraindicaciones.

Los pacientes con accidente cerebrovascular no incapacitante o AIT que, después de una evaluación especializada, se consideran candidatos para la intervención carotídea, deben realizarse una imagen de carótida con urgencia dentro de las 24 horas.

Estenosis carotidea

Ver el artículo separado sobre estenosis de la arteria carótida.

Pronóstico

El TIA se asocia con un riesgo muy alto de accidente cerebrovascular en el primer mes después del evento y hasta un año después[1].

Otros factores asociados con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular incluyen[2]:

  • Aumento de la PA (es decir, sostenido por encima de 130/90 mm Hg).
  • Hiperlipidemia.
  • Diabetes mellitus
  • Fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas.
  • Enfermedad cardiaca estructural.
  • Estenosis de la arteria carótida.
  • Factores relacionados con el estilo de vida, incluidos el hábito de fumar, el ejercicio, los hábitos alimentarios y dietéticos y el consumo de alcohol
  • Un segundo TIA dentro de una semana.

Prevención secundaria

Ver también artículo separado sobre Prevención de Enfermedades Cardiovasculares.

  • Los consejos de estilo de vida siempre deben incluir el abandono del hábito de fumar, la pérdida de peso si tiene sobrepeso u obesidad, y una dieta saludable. El ejercicio también debe ser alentado.[7].
  • Si hay fibrilación auricular u otra fuente de émbolos sistémicos, esto debe abordarse. Los méritos relativos de los diversos enfoques para el manejo de la fibrilación auricular se discuten en otra parte. La anticoagulación suele ser necesaria si el ritmo no se puede convertir pero los anticoagulantes no tienen ningún valor en ausencia de fibrilación auricular[8].
  • La hipertensión debe ser controlada.
  • Todo el mundo debería estar en algún tipo de medicamento antiplaquetario.
  • La diabetes, si existe, debe estar bien controlada.
  • Debe abordarse la hiperlipidemia. Existe evidencia de que el tratamiento con estatinas en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o AIT reduce significativamente el riesgo de eventos coronarios mayores posteriores, pero solo reduce marginalmente el riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular[9].

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Lecturas adicionales y referencias

  • Manejo de pacientes con accidente cerebrovascular: rehabilitación, prevención y manejo de complicaciones y planificación del alta; Red de Directrices Intercolegiadas de Escocia - SIGN (junio de 2010)

  • Accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio en más de 16 años: diagnóstico y tratamiento inicial; Guía Clínica NICE (Julio 2008)

  1. Pautas de trazo; Real Colegio de Médicos (2016)

  2. Trazo y TIA; NICE CKS, diciembre de 2013 (solo acceso al Reino Unido)

  3. Khare S; Factores de riesgo de ataque isquémico transitorio: una visión general. J Midlife Health. 2016 enero-marzo 7 (1): 2-7. Doi: 10.4103 / 0976-7800.179166.

  4. Fonseca AC, Canhao P; Dificultades diagnósticas en la clasificación de los ataques neurológicos transitorios. Eur J Neurol. 2011 18 de abril (4): 644-8. doi: 10.1111 / j.1468-1331.2010.03241.x. Epub 2010 18 de octubre.

  5. Amort M, Fluri F, Schafer J, y otros; El ataque isquémico transitorio versus el ataque isquémico transitorio imita: frecuencia, características clínicas y resultados. Cerebrovasc Dis. 201132 (1): 57-64. Doi: 10.1159 / 000327034. Epub 2011 25 de mayo.

  6. Evaluación de la aptitud para conducir: guía para profesionales médicos.; Agencia de licencias de conducir y vehículos

  7. Diep L, Kwagyan J, Kurantsin-Mills J, y otros; Asociación de nivel de actividad física y resultados de accidente cerebrovascular en hombres y mujeres: un meta-análisis. J Womens Health (Larchmt). 2010 Oct19 (10): 1815-22. Doi: 10.1089 / jwh.2009.1708.

  8. De Schryver EL, Algra A, Kappelle LJ, et al.; Antagonistas de la vitamina K versus terapia antiplaquetaria después de un ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular isquémico menor de presunto origen arterial. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2012 sep 129: CD001342. doi: 10.1002 / 14651858.CD001342.pub3.

  9. Manktelow BN, Potter JF; Intervenciones en el manejo de los lípidos séricos para prevenir la recurrencia del ictus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 8 de julio (3): CD002091. doi: 10.1002 / 14651858.CD002091.pub2.

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