Úlceras en las piernas
Dermatología

Úlceras en las piernas

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Úlceras en las piernas

  • Epidemiología
  • Presentación
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigaciones
  • Remisión
  • administración

Véase también el artículo separado sobre Úlceras venosas de la pierna.

Una úlcera en la pierna se define como la pérdida de piel debajo de la rodilla en la pierna o el pie, que tarda más de dos semanas en sanar.[1]

La etiología de las úlceras en las piernas puede ser venosa, arterial o ambas. Es muy importante determinar la etiología de las úlceras, ya que esto tiene implicaciones cruciales para el tratamiento. Sin embargo, no es infrecuente tener una úlcera venosa en presencia de insuficiencia arterial y esto complica las cosas.

Epidemiología[2, 3]

El estudio de Lothian y Forth Valley en 600 pacientes con úlcera en la pierna informó que el 76% tenía enfermedad venosa y el 22% tenía enfermedad arterial. El 10-20% tenía insuficiencia venosa y arterial mixta. El 9% del grupo tenía artritis reumatoide y el 5% tenía diabetes.

La prevalencia en el Reino Unido de la ulceración venosa crónica se evalúa como 0.1% -0.3%. La prevalencia aumenta con la edad y con la obesidad.

No hay diferencia en la prevalencia entre las clases socioeconómicas, pero, en las personas de clases sociales más bajas, tardan más en curarse. Alrededor del 80% se gestionan íntegramente en la comunidad.[4]

Es probable que la mejora en la esperanza de vida aumente la prevalencia de úlceras en las piernas en la población. Incluso en los niveles actuales, el tratamiento de las úlceras en las piernas es una carga económica importante. Se ha calculado que dicho tratamiento consume alrededor de £ 400-600 millones del presupuesto de salud del Reino Unido cada año.[5]

Factores de riesgo

Las características en la historia pasada pueden indicar el origen.

Riesgos para las úlceras venosas.[6]

  • Venas varicosas.
  • Trombosis venosa profunda previa en la pierna afectada.
  • Flebitis en la pierna afectada.
  • Fractura previa, traumatismo o cirugía.
  • Antecedentes familiares de enfermedad venosa.
  • Síntomas de insuficiencia venosa: dolor en las piernas, piernas pesadas, dolor, picazón, hinchazón, deterioro de la piel, pigmentación y eczema.

Riesgos por úlceras arteriales.[7]

  • Enfermedad coronaria.
  • Antecedentes de ictus o ataque isquémico transitorio.
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad arterial periférica incluyendo claudicación intermitente.
  • Obesidad e inmovilidad.

Presentación[7]

El tipo de úlcera puede ser evidente a partir de su posición y características asociadas.

Ulceración venosa

Esto ocurre generalmente alrededor de la circunferencia de la parte inferior de la pierna desde aproximadamente la mitad de la pantorrilla hasta justo debajo del maléolo. A menudo hay edema periférico.

Son más grandes pero menos profundas que otras úlceras. Las úlceras por estasis tienen una base de granulación húmeda y un borde irregular. Esta base rezuma sangre venosa cuando se maneja. Puede haber varices y eccema varicoso. Puede haber signos de dermatitis por estasis alrededor de la úlcera. La hiperpigmentación se debe a la deposición de haiderina o pigmentos de hierro en la piel. La lipodermatosclerosis es una dermatitis seguida de induración y fibrosis dérmica.

Puede haber atrofia blanca (placas lisas de color blanco marfil, salpicadas de telangiectasias y rodeadas de hiperpigmentación).

Los pacientes a menudo se quejan de dolor leve que se alivia con la elevación. El edema de la parte inferior de la pierna es común.

Úlceras arteriales

Estos a menudo son más distales y en el dorso del pie o dedos de los pies.

Inicialmente tienen bordes irregulares, pero esto puede definirse más claramente. La base de la úlcera contiene tejido de granulación grisáceo. El manejo, como desbridar estas úlceras, produce poca o ninguna sangre.

El dolor nocturno es típico. Es peor cuando está en posición supina y se alivia al colgar las piernas de la cama.

A menudo hay características de la isquemia crónica, como falta de pelo, piel pálida, pulsos ausentes, distrofia de las uñas y desgaste de los músculos de la pantorrilla.

Úlceras neuropáticas[8]

Tienen una apariencia perforada con un seno profundo. Estos a menudo se encuentran bajo los callos o puntos de sobrepresión, como el aspecto plantar de la primera o quinta articulación metatarsofalángica. A menudo están rodeados de tejido inflamatorio crónico. Las sondas o el desbridamiento pueden llevar a un sangrado enérgico. Por lo general, son indoloros y el área circundante mostrará una sensación de disminución o ausencia.

Examinación adicional[3]

Evaluar el área ulcerada:

  • La medición en serie (longitud y anchura) es un indicador del éxito de la curación.
  • El trazado de los márgenes y la fotografía pueden ser útiles.
  • Tenga en cuenta el sitio de la úlcera.
  • Evalúe el borde de la úlcera (poco profunda, punzonada, rodante).
  • Evaluar la base de la úlcera (granulación, mucosa, necrótica) y su posición.
  • Tenga en cuenta la condición de la piel circundante, el olor y los signos de infección.

Además de inspeccionar la úlcera o úlceras:

  • Compruebe los pulsos periféricos.
  • Compruebe la sensación.
  • Con el paciente en posición de pie, inspeccione las venas varicosas. Note cualquier edema periférico y eccema varicoso.
  • Se debe realizar un examen del pulso y tomar un registro de la presión arterial y el índice de masa corporal.

Diagnóstico diferencial[3, 8, 9]

Ya se han mencionado las posibilidades de úlceras arteriales, venosas y neuropáticas.

  • La artritis reumatoide puede producir una úlcera vasculítica. Por lo general, es profundo, bien demarcado y perforado en el dorso del pie o la pantorrilla. También pueden tener una enfermedad venosa debido a una movilidad deficiente y neuropatía, y posiblemente una curación dañada debido al uso de esteroides.
  • La vasculitis sistémica a menudo causa múltiples úlceras en las piernas que son necróticas y profundas. Por lo general, hay una distribución atípica con lesiones vasculíticas en otros lugares, como infartos de clavos y hemorragias en astilla. Las enfermedades asociadas incluyen el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la poliarteritis nodosa o la granulomatosis con poliangitis (granulomatosis de Wegener).
  • La úlcera diabética suele estar en el pie sobre una prominencia ósea. Todos los componentes neuropáticos, arteriales y venosos pueden contribuir.
  • La úlcera hipertensiva, debido a la oclusión arteriolar, duele con bordes necróticos y generalmente se encuentra en la cara lateral de la pierna.
  • Una úlcera maligna puede ser un carcinoma de células basales, un carcinoma de células escamosas, un melanoma maligno de la piel o la enfermedad de Bowen. Son raros, pero deben considerarse si la ulceración no responde al tratamiento. Las enfermedades metabólicas y hematológicas también pueden causar úlceras.

Investigaciones[1, 3]

  • Verifique que no haya glucosa en la orina a menos que se sepa que el paciente tiene diabetes.
  • En las personas con diabetes conocida, verifique los registros de atención diabética y el nivel de control.
  • Si hay alguna sugerencia de infección activa, tomar hisopos; sin embargo, no se recomiendan los hisopos de rutina. Se debe sospechar una infección activa si hay:[10]
    • Aumento del dolor
    • Úlcera agrandada
    • Celulitis
    • Pirexia
  • Hágase exámenes de sangre para detectar FBC, tasa de sedimentación globular (ESR), U&E, creatinina, autoanticuerpos y hemoglobinopatía.
  • Las pruebas de parches que utilizan la serie de úlceras en las piernas deben considerarse para pacientes con úlceras en las piernas que tienen eccema o dermatitis.
  • Después de revisar la presión arterial braquial de la forma habitual, verifique la presión arterial con un manguito alrededor de la pantorrilla. Probablemente se necesitará un manguito más grande. Medir ambos lados. Esto permite calcular el índice de presión tobillo-brazo (ABPI) y es una evaluación más sensible de la enfermedad arterial que la simple palpación de pulsos periféricos. Incluso si se piensa que la úlcera es venosa, esto es importante antes de aplicar vendajes de presión. El Doppler manual proporciona una evaluación mucho más sensible de ABPI que la auscultación.
  • La venografía brinda poca información funcional y ha sido reemplazada por imágenes dúplex, que está indicada para pacientes con venas varicosas recurrentes o complicadas, incompetencia safena corta o sospecha de enfermedad venosa profunda.[8]Esta técnica puede proporcionar una buena evaluación funcional y se puede usar para rastrear anomalías de la circulación venosa desde la úlcera hasta el sitio de incompetencia en los vasos proximales.[11]La incompetencia venosa superficial es casi universal y es la causa predominante de hipertensión venosa en aproximadamente la mitad de las extremidades con úlceras venosas, especialmente en pacientes más jóvenes con buena movilidad. La función venosa en pacientes con enfermedad mixta profunda y superficial debe investigarse mediante mediciones ambulatorias de la presión venosa.[4]Esto implica la canulación de una vena del pie y el uso de torniquetes para ocluir las venas superficiales incompetentes para seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía venosa superficial.
  • La venografía de resonancia magnética se ha utilizado para producir imágenes tridimensionales que pueden contribuir considerablemente al manejo de las varices recurrentes.[12]
  • La angiografía puede ser útil para evaluar la viabilidad del tejido si se considera la cirugía plástica o la revascularización. La arteriografía por resonancia magnética también puede ser útil.[8]
  • La tomografía computarizada también puede tener un papel tanto en la enfermedad arterial como en la venosa.[8]
  • La ecografía intravascular se puede usar para determinar el volumen de placa dentro de la pared de una arteria y / o el grado de estenosis. También puede discriminar entre componentes normales y enfermos.[8]

Interpretación de ABPI[3, 13]

  • Un ABPI de 1 es normal. Se pueden aplicar vendajes de compresión graduada si la cifra es de 0.8 o más.
  • ABPI entre 0.5 y 0.8 sugiere enfermedad arterial y requiere derivación a una clínica vascular para una evaluación adicional. Los vendajes de compresión se evitan mejor, pero la compresión reducida se puede usar bajo supervisión estricta si la úlcera es clínicamente de origen venoso. El progreso clínico debe verificarse diariamente y la compresión debe modificarse en consecuencia.
  • ABPI menos de 0,5 sugiere úlceras arteriales y el tratamiento de compresión está contraindicado. La derivación debe hacerse a una clínica vascular para una evaluación adicional y una posible revascularización.
  • Las mediciones de ABPI en pacientes con diabetes o aterosclerosis pueden ser falsamente altas y engañosas. La calcificación de los vasos causa rigidez y lecturas artificialmente altas.
  • ABPI no puede evaluar la enfermedad microvascular asociada con la artritis reumatoide y la vasculitis sistémica. En caso de duda, dichos pacientes deben ser remitidos para una evaluación especializada.

Remisión[3]

Alrededor del 80% de las úlceras venosas se pueden tratar en atención primaria, pero es importante saber quién debe ser remitido a una clínica vascular u otra clínica.

  • Si el ABPI es inferior a 0,8, consulte para una evaluación adicional de la enfermedad arterial.
  • Si el ABPI es menor que 0.5, refiérase urgentemente.
  • Consulte si la úlcera no responde al tratamiento de atención primaria después de dos semanas.
  • Una sospecha de úlcera maligna, una úlcera que se deteriora rápidamente o la incertidumbre diagnóstica requieren derivación. Una aparición o distribución atípica de úlceras puede requerir una biopsia por un dermatólogo o un médico de cabecera debidamente acreditado. Incluso si no es maligno, la curación será mala si tiene un suministro de sangre insuficiente.
  • Consulte una sospecha de úlcera reumatoidea o úlceras asociadas con vasculitis sistémica.
  • Las personas con diabetes con una úlcera en el pie deben ser derivadas según los arreglos locales.
  • Si se desarrollan cambios isquémicos agudos debido al vendaje de compresión, esto requiere una derivación vascular urgente.
  • Las sospechas de dermatitis de contacto o que no responden a los esteroides tópicos deben remitirse a un dermatólogo.

Qué poner en una carta de referencia[3]

Además de la historia habitual de la duración, el tratamiento probado y la historia médica y social pasada, es importante detallar una descripción cuidadosa de la úlcera, de la siguiente manera:

  • La aparición del borde de la úlcera: p. Ej., Superficial, epitelializante, punzonada.
  • La base de la úlcera, p. Ej., Granulación, muda.
  • El sitio - medial, lateral, anterior, posterior o una combinación.
  • Una fotografía - si la tecnología lo permite.

administración[1, 3, 4, 7]

Esto depende de la causa, pero una buena nutrición, la atención a la higiene y el abandono del hábito de fumar son beneficiosos.

Úlceras arteriales

Por lo general, estos requerirán una referencia para su evaluación y atención. Es realmente el manejo de la enfermedad arterial periférica. Vea el artículo separado sobre Enfermedades Arteriales Periféricas.

Úlceras neuropáticas

Las úlceras pueden ocurrir debido a anomalías en el suministro de nervios al área. El término 'úlcera neurotrófica' se ve ocasionalmente en la literatura, lo que indica que a veces también hay un componente vascular.

Se debe buscar la causa de la neuropatía. Suele ser diabetes y un buen control es importante. Puede que aún no haya sido diagnosticado. Si es posible, la causa de la neuropatía debe tratarse, pero una causa reversible será excepcional.

El paciente debe ser educado sobre el origen de la úlcera. El dolor tiene un propósito. Nos advierte cuando las cosas están mal y usualmente nos impide continuar. Con la sensación de deterioro, los pies deben revisarse todas las noches. La atención a los calcetines y zapatos es importante. Las personas pueden caminar con objetos en sus zapatos porque no pueden sentirlos. Verifique la temperatura del agua del baño con el codo antes de entrar. No ande con los pies descalzos.

Si el suministro de sangre es bueno y se evitan los insultos recurrentes, las úlceras deben sanar bien. Donde existe un componente vascular, el manejo actual se inclina hacia la revascularización.[14]

Úlceras venosas

Ver el artículo separado sobre úlceras venosas

Úlceras arteriales y venosas mixtas.

Estos deben ser manejados en una clínica especializada; a veces se benefician de una combinación de vendajes de compresión y procedimientos de revascularización.[15]

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Lecturas adicionales y referencias

  • Coull AF, Atherton I, Taylor A, y otros; Prevalencia de problemas de la piel y ulceración de la pierna en una muestra de jóvenes usuarios de drogas inyectables. Harm Reduct J. 2014 ago 1311: 22. doi: 10.1186 / 1477-7517-11-22.

  • Anderson I; (2011) Manejo de las úlceras venosas de la pierna. Los tiempos de enfermería 107: 35,

  • UrgoStart para heridas crónicas.; NICE MedTech Innovation Briefing, octubre de 2016

  1. Úlcera en la pierna - venosa; NICE CKS, febrero de 2016 (solo acceso al Reino Unido)

  2. Aziz Z, Cullum N, Flemming K; Terapia electromagnética para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2013 Feb 282: CD002933. doi: 10.1002 / 14651858.CD002933.pub5.

  3. Manejo de úlceras venosas crónicas.; Red de Directrices Intercolegiadas de Escocia - SIGN (agosto de 2010)

  4. Simon DA, Dix FP, McCollum CN; Manejo de las úlceras venosas de la pierna. BMJ. 2004 Jun 5328 (7452): 1358-62.

  5. Chamanga e; Comprender el impacto del vendaje de úlceras en la pierna en la calidad de vida del paciente, Journal of Community Nursing, 2014, Vol 28, No 1.

  6. Vasudevan b; Úlceras venosas de la pierna: fisiopatología y clasificación. Indian Dermatol Online J. 2014 Jul5 (3): 366-70. doi: 10.4103 / 2229-5178.137819.

  7. Gris JE, Harding KG, Enoch S; Úlceras venosas y arteriales. BMJ. 2006 Feb 11332 (7537): 347-50.

  8. Spentzouris G, Labropoulos N; La evaluación de las úlceras de las extremidades inferiores. Semin Intervent Radiol. 2009 26 de diciembre (4): 286-95. doi: 10.1055 / s-0029-1242204.

  9. Labropoulos N, Manalo D, Patel NP, et al.; Úlceras poco frecuentes en las extremidades inferiores. J Vasc Surg. 2007 Mar45 (3): 568-573. Epub 2007 25 de enero.

  10. Úlceras venosas de la pierna: diagnóstico de infección e investigación microbiológica - Guía de referencia rápida; Salud Pública Inglaterra, marzo 2016

  11. Obermayer A, Garzon K; Obtención de reflujo superficial en úlceras venosas de la pierna mediante ecografía dúplex. J Vasc Surg. 2010 6 de agosto.

  12. Muller MA, Mayer D, Seifert B, y otros; Venas varicosas recurrentes de miembros inferiores: efecto de los hallazgos venográficos de RM tridimensional con contraste directo sobre el pensamiento diagnóstico y las decisiones terapéuticas. Radiología. 2008 10 de abril.

  13. Al-Qaisi M, Nott DM, King DH, y otros; Índice de presión braquial de tobillo (ABPI): una actualización para los profesionales. Vasc Health Risk Risk Manag. 20095: 833-41. Epub 2009 12 de octubre.

  14. Taylor SM, Johnson BL, Samies NL, y otros; Manejo contemporáneo de la ulceración del pie neuropático diabético: un estudio de 917 extremidades tratadas consecutivamente. J Am Coll Surg. 2011 abr212 (4): 532-45

  15. Humphreys ML, Stewart AH, Gohel MS, y otros; Manejo de úlceras arteriales y venosas mixtas. Br J Surg. 2007 Sep94 (9): 1104-7.

Síndrome del lóbulo frontal

Enfermedad de refsum