Primer ataque

Primer ataque

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Primer ataque

  • Epidemiología
  • Presentación
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigación
  • administración
  • Pronóstico

Los niños y adultos que hayan tenido una sospecha de primera convulsión deben ser remitidos con urgencia (dentro de los 14 días) a un especialista en epilepsia (los niños no requieren una referencia de manera rutinaria después de una convulsión febril). Por lo general, no se recomienda el tratamiento hasta después de una segunda convulsión epiléptica, pero puede estar indicado después de una primera convulsión si el individuo tiene un déficit neurológico, las imágenes del cerebro muestran una anomalía estructural, el electroencefalograma (EEG) muestra una actividad epiléptica inequívoca o el individuo o su familia consideran El riesgo de tener un nuevo ataque inaceptable.1

Se debe realizar una historia detallada para excluir las crisis mioclónicas, de ausencia o focales previas, ya que los pacientes con epilepsia no diagnosticada pueden presentar una única crisis tónico-clónica generalizada.2

Hay artículos separados que cubren: Epilepsia en adultos, Epilepsia en ancianos y Epilepsia en niños y jóvenes.

Epidemiología

Existe un riesgo del 8-10% en la vida de una convulsión y un 3% de probabilidad de epilepsia.3

El 50% de los pacientes con una 'primera convulsión' aparente han tenido otras convulsiones menores, por lo que se puede diagnosticar que el paciente tiene epilepsia.4

Factores de riesgo

25-30% de las primeras convulsiones tienen una causa subyacente. Los factores de provocación incluyen:3

  • Fiebre.
  • Lesión craneal.
  • El consumo excesivo de alcohol; abstinencia de alcohol o drogas.
  • Hipoglucemia Alteración electrolítica.
  • Infección cerebral: meningitis, encefalitis.
  • Accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal.
  • Eclampsia.
  • Fármacos potencialmente proconvulsivos, por ejemplo, tramadol, teofilina, baclofeno.

Las convulsiones pueden desencadenarse por estímulos específicos (p. Ej., Luces estroboscópicas, lectura, estrés psicológico grave o falta de sueño) en personas susceptibles con un trastorno epilepsia subyacente.

Presentación

La decisión clínica de si se ha producido un ataque epiléptico debe basarse en la combinación de la descripción del ataque y los diferentes síntomas. El diagnóstico no debe basarse en la presencia o ausencia de características individuales. La grabación prospectiva de eventos, incluida la grabación de video y las descripciones escritas, puede ser muy útil para llegar a un diagnóstico. Cuando un niño, joven o adulto se presenta con una convulsión, se debe realizar un examen físico completo, incluido el estado cardíaco, neurológico y mental. Una evaluación del desarrollo es importante para los niños que presentan convulsiones.5

  • Muchas personas que presentan una primera crisis dramática grandonical tónica-clónica generalizada han tenido convulsiones focales simples no diagnosticadas previamente o convulsiones discognitivas focales, convulsiones de ausencia o mioclono epiléptico.
  • Una historia detallada del paciente y cualquier testigo es esencial.
  • La mordedura de la lengua y la confusión postictal sugieren una convulsión.

Diagnóstico diferencial

  • El síncope puede provocar una convulsión postanóxica (síncope convulsivo).
  • Ataque isquémico transitorio.
  • Encefalopatía metabólica (incluida la hipoglucemia o la alteración de los electrólitos).
  • Somnambulismo.
  • Terrores nocturnos.
  • Las migrañas complejas.
  • Arritmia cardíaca.
  • Convulsiones psicógenas no epilépticas (ataques que se asemejan a convulsiones epilépticas pero con causas psicológicas, y sin cambios en el EEG de la epilepsia).

Investigación5

  • EEG:
    • Si se realiza dentro de las 24 a 48 horas de la primera convulsión, el EEG muestra anomalías sustanciales en aproximadamente el 70% de los casos. El rendimiento puede ser menor con mayores retrasos después de la incautación. Si el EEG estándar es negativo, el EEG privado de sueño detectará descargas epileptiformes en un 13-31% adicional de los casos.3
    • Se debe realizar un EEG solo para respaldar un diagnóstico de epilepsia donde la historia clínica sugiera que es probable que la convulsión sea de origen epiléptico. El EEG no debe utilizarse de forma aislada para realizar un diagnóstico de epilepsia.
    • Si se considera que un EEG es necesario, debe realizarse después de la segunda convulsión epiléptica pero, en ciertas circunstancias, según lo evalúe el especialista, después de una primera convulsión epiléptica. Después de un primer ataque no provocado, se puede usar la actividad epileptiforme inequívoca que se muestra en el EEG para evaluar el riesgo de recurrencia del ataque.
    • La estimulación fótica y la hiperventilación deben seguir siendo parte de la evaluación estándar del EEG, pero se debe informar al paciente de que dichos procedimientos de activación pueden provocar una convulsión.
    • No se debe realizar un EEG en el caso de un síncope probable debido a la posibilidad de un resultado falso positivo.
    • Se puede usar un EEG para ayudar a determinar el tipo de convulsión y el síndrome de epilepsia.
    • Los EEG estándar repetidos pueden ser útiles cuando el diagnóstico de la epilepsia o el síndrome no está claro. Sin embargo, si el diagnóstico se ha establecido, es probable que los EEG repetidos no sean útiles. Los EEG estándar repetidos no deben usarse en preferencia a los EEG con sueño o privados de sueño.
    • Cuando un EEG estándar no ha contribuido al diagnóstico o clasificación, se debe realizar un EEG del sueño.
    • Se pueden usar EEG ambulatorios o de video a largo plazo en la evaluación cuando hay dificultades diagnósticas después de la evaluación clínica y el EEG estándar.
  • Neuroimagen:
    • Las imágenes neurológicas deben usarse para identificar anomalías estructurales que causan ciertas epilepsias. La RM es la investigación de imagen de elección. La RM es particularmente importante en aquellos:
      • ¿Quién tiene alguna sugerencia de un inicio focal en la historia, el examen o el EEG (a menos que una clara evidencia de epilepsia focal benigna).
      • En quienes continúan las convulsiones a pesar de la medicación de primera línea.
    • La neuroimagen no debe solicitarse de manera rutinaria cuando se realiza un diagnóstico de epilepsia generalizada idiopática.
    • Se debe usar la TC para identificar la patología general subyacente si no se dispone de RMN o está contraindicada. La TC se puede usar para determinar si una convulsión ha sido causada por una lesión o enfermedad neurológica aguda.
  • Tomografía computarizada por emisión de protones individuales (SPECT).
  • Tomografía por emisión de positrones (PET).
  • Otras pruebas:
    • En adultos, deben considerarse análisis de sangre apropiados (p. Ej., Glucosa, electrolitos, calcio, función renal, función hepática y bioquímica de la orina) para identificar posibles causas y / o identificar cualquier comorbilidad significativa.
    • Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en adultos con sospecha de epilepsia. En casos de incertidumbre diagnóstica, se debe considerar una derivación a un cardiólogo.

Evaluación neuropsicológica5

Se debe considerar la evaluación neuropsicológica cuando es importante evaluar las discapacidades de aprendizaje y la disfunción cognitiva, particularmente con respecto al lenguaje y la memoria. La referencia para una evaluación neuropsicológica está indicada:

  • Cuando la persona con epilepsia está teniendo dificultades educativas u ocupacionales.
  • Cuando una resonancia magnética ha identificado anomalías en regiones cerebrales cognitivamente importantes.
  • Cuando hay memoria reportada u otros déficits cognitivos y / o deterioro cognitivo.

administración5

  • Se recomienda que un especialista en el manejo de las epilepsias vea a todos los adultos que tengan una primera convulsión tan pronto como sea posible, para garantizar un diagnóstico preciso y temprano y el inicio de la terapia según corresponda a sus necesidades.5
  • Asesorar a la familia o cuidadores de la persona con sospecha de epilepsia sobre cómo reconocer y manejar una convulsión y registrar nuevos episodios de posibles convulsiones.
  • Se debe proporcionar información esencial sobre cómo reconocer una convulsión, las medidas apropiadas de primeros auxilios y la importancia de informar sobre nuevos ataques a un niño, joven o adulto que haya sufrido una primera incautación posible ya su familia / cuidador / padre, según corresponda. Esta información se debe proporcionar mientras el niño, joven o adulto está esperando un diagnóstico.5
  • Aconseje a la persona con sospecha de epilepsia que deje de conducir mientras espera ver al especialista y que evite actividades laborales o de ocio potencialmente peligrosas, por ejemplo, evite nadar y asegúrese de bañarse bajo supervisión.
  • Las restricciones continuadas de actividades potencialmente peligrosas deben evaluarse individualmente. Las personas probablemente deberían ser suspendidas de trabajar con máquinas peligrosas durante al menos seis meses.3
  • Se permite conducir después de un año libre de convulsiones después de una incautación no provocada y caso por caso para las incautaciones provocadas.
  • Por lo general, no se permite la conducción comercial después de una convulsión no provocada hasta que 10 años no haya tenido la convulsión con el tratamiento con medicamentos antiepilépticos (AED).

Las drogas

Ver también los anticonvulsivos separados utilizados para las convulsiones generalizadas y los anticonvulsivos utilizados para los artículos de convulsiones focales.

  • La terapia AED solo debe iniciarse una vez que se confirme el diagnóstico de epilepsia, excepto en circunstancias excepcionales. La terapia AED debe ser iniciada por un especialista.
  • El tratamiento con terapia de FAE generalmente se recomienda después de una segunda crisis epiléptica. La terapia AED debe considerarse y discutirse después de una primera convulsión no provocada si:
    • El niño, joven o adulto tiene un déficit neurológico.
    • El EEG muestra una actividad epiléptica inequívoca.
    • El niño, joven o adulto y / o su familia y / o cuidadores consideran que el riesgo de sufrir un nuevo ataque es inaceptable.
    • Las imágenes del cerebro muestran una anomalía estructural.

Se debe considerar la opinión del paciente sobre la medicación; por ejemplo, una mujer que planea un embarazo puede optar por evitar los AED a corto plazo, pero se debe ofrecer tratamiento inmediato a una persona que desee evitar las convulsiones recurrentes (por ejemplo, para conducir).2

La decisión de iniciar los AED debe ser realizada tanto por el paciente como por un especialista en epilepsia. Si se trata o no de una sola convulsión, se decide en gran medida por el riesgo de nuevas convulsiones. Las estimaciones del riesgo de recurrencia varían. Las tasas más altas de recurrencia (hasta el 90%) se observan en pacientes con descargas epilépticas en el EEG o trastorno cerebral estructural. Las tasas más bajas (13-40%) se asocian con convulsiones sintomáticas agudas (provocadas) o pacientes con un EEG normal y sin causa identificable de convulsiones. En general, el riesgo es del 30-40%; Esto es mayor en los primeros doce meses y cae a <10% después de dos años.2

Si bien el tratamiento con FAE después de una sola convulsión tiene un efecto a corto plazo para reducir el riesgo de recurrencia, este efecto no se mantiene. El tratamiento temprano con FAE no parece alterar el pronóstico de la epilepsia, que se predice mejor por el número de convulsiones en los primeros seis meses después del diagnóstico y la respuesta a la primera DEA.2

Conducción6

Después del primer ataque epiléptico no provocado o ajuste solitario:

  • Se debe aconsejar a cualquier paciente que deje de conducir y notifique a la Agencia de Licencias de Conductores y Vehículos (DVLA, por sus siglas en inglés) y a su compañía de seguros de automóviles después de un ataque.
  • Grupo 1 (automóvil privado o motocicleta): seis meses después de la fecha de la convulsión, a menos que haya factores clínicos o resultados de investigación que sugieran un riesgo inaceptablemente alto de una nueva incautación, es decir, un 20% o más por año.
  • Grupo 2 (vehículo de mercancías grandes (LGV) o vehículo de transporte de pasajeros (PCV): cinco años después de la fecha de la incautación si el titular de la licencia ha sido evaluado recientemente por un neurólogo y no hay factores clínicos ni resultados de investigación (por ejemplo, EEG, escáner cerebral) que indica que el riesgo de una nueva convulsión es superior al 2% anual. No deberían haber tomado medicamentos antiepilépticos durante los cinco años inmediatamente anteriores a la concesión de la licencia.

Pronóstico

  • Los factores de riesgo para la recurrencia de convulsiones incluyen:
    • Anomalías cerebrales estáticas o progresivas.
    • Hallazgos neurológicos focales.
    • Actividad epileptiforme focal o generalizada en el EEG.
    • Estado epiléptico.
    • Antecedentes familiares de epilepsia.
    • Convulsiones febriles previas.
  • Es improbable que una primera convulsión causada por una alteración aguda de la función cerebral (sintomática aguda o provocada) se repita (3-10%).
  • Si no se produce una primera incautación, se repetirá el 30-50%. 60-70% de las recurrencias se producen dentro de los seis meses posteriores a la primera incautación.1
  • Después de una segunda convulsión no provocada, el 70-80% recurrirá, lo que justifica el diagnóstico de epilepsia.
  • Las convulsiones asociadas con trastornos metabólicos o tóxicos reversibles se asocian con un riesgo menor de epilepsia posterior.
  • Las convulsiones provocadas por trastornos que causan daño permanente al cerebro, como un absceso cerebral, tienen un mayor riesgo (10%) de recurrencia.
  • Los pacientes de bajo riesgo con las primeras convulsiones no tienen déficits neurológicos, IRM normal y EEG y un riesgo del 35% de recurrencia a los cinco años; Por lo general no se les ofrece tratamiento.4
  • Los pacientes de alto riesgo con las primeras convulsiones tienen déficit neurológico, anomalías en la resonancia magnética y / o EEG y un 70% de riesgo de recurrencia a los cinco años; Se les ofrece tratamiento.4

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Lecturas adicionales y referencias

  • Gestión de la pérdida transitoria de la conciencia ('apagones') en adultos y jóvenes; Guía Clínica NICE (Agosto 2010)

  • Formulario Nacional Británico (BNF); Servicios de evidencia NICE (acceso al Reino Unido solamente)

  • Acción de la epilepsia

  • Sociedad de la epilepsia

  • Epilepsia escocia

  • Epilepsia gales

  1. Epilepsia; NICE CKS, diciembre de 2014 (solo acceso al Reino Unido)

  2. Diagnóstico y manejo de la epilepsia en adultos.; Red de Directrices Intercolegiadas de Escocia - SIGN (2015)

  3. Pohlmann-Eden B, Beghi E, Camfield C, et al.; La primera incautación y su manejo en adultos y niños. BMJ. 2006 feb 11332 (7537): 339-42.

  4. Angus-Leppan H; Primeras convulsiones en adultos. BMJ. 2014 abril 15348: g2470. doi: 10.1136 / bmj.g2470.

  5. Epilepsias: diagnóstico y manejo.; Guía Clínica NICE (enero 2012)

  6. Evaluación de la aptitud para conducir: guía para profesionales médicos.; Agencia de licencias de conducir y vehículos

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