Mediastinitis

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Mediastinitis

  • Epidemiología
  • Condiciones causales
  • Organismos causales
  • Presentación
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigaciones
  • administración
  • Complicaciones
  • Pronóstico

La mediastinitis es una infección que afecta al mediastino. Puede ser una afección potencialmente mortal y requiere una intervención quirúrgica y médica urgente. La mediastinitis puede deberse a:1

  • Infección originada a partir de estructuras dentro del mediastino.
  • Infección que desciende desde la orofaringe a través de los planos fasciales en el cuello (p. Ej., El espacio carotídeo, el espacio prevertebral). Esta infección descendente se conoce como mediastinitis necrotizante descendente.
  • Una rara reacción fibrótica a enfermedades granulomatosas como la histoplasmosis. Esto se conoce como mediastinitis fibrosante.

Epidemiología

  • La mediastinitis es un fenómeno relativamente raro en pacientes que no se han sometido a cirugía cardiotorácica u otra intervención. La tasa de mediastinitis después de la cirugía cardiotorácica fue de alrededor del 1% en un estudio de 10,000 pacientes.2
  • Los pacientes que se han sometido a un trasplante de corazón tienen un riesgo mucho mayor.3
  • Desde la introducción de los antibióticos, la mediastinitis necrotizante descendente se ha vuelto rara en los países desarrollados. En los países en desarrollo, la mediastinitis sigue siendo una complicación común de las infecciones de cabeza y cuello.1

Factores de riesgo

  • Más común en los hombres y en la mediana edad.1
  • Diabetes e inmunocomprometidos.4
  • Drogadictos.5

Condiciones causales1

Mediastinitis originada a partir de estructuras dentro del mediastino.

  • La ruptura esofágica es la causa más común de mediastinitis. Esto puede deberse a:
    • Ingestión de cuerpo extraño.
    • Rotura esofágica espontánea.
    • Diseminación neoplásica local.
    • Causas iatrogénicas incluyendo:
      • Intubación endotraqueal.
      • Broncoscopia.
      • Cirugía cardiotorácica (la mayoría de los casos de mediastinitis en el mundo desarrollado siguen a la cirugía cardiotorácica).3
      • Endoscopia gastrointestinal superior (GI).
  • El traumatismo cerrado en el tórax / abdomen puede causar mediastinitis.3
  • Puede haber una propagación directa de la infección en el mediastino desde:
    • Infección pulmonar.
    • Osteomielitis de la unión esternoclavicular.
  • Enfermedad granulomatosa (incluida la tuberculosis) en los ganglios linfáticos mediastínicos.

Mediastinitis necrotizante descendente

Esto puede tener su origen en:

  • Faringitis.
  • Amigdalitis, absceso peritonsillar y absceso parafaríngeo.6, 7, 8
  • Otitis media.
  • Sinusitis.
  • Absceso dental.6
  • Sialadenitis.
  • Infección tras cirugía de cabeza y cuello.3

Organismos causales

Generalmente hay una infección polimicrobiana con organismos tales como Estafilococo spp. Estreptococo spp. Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp. y Pseudomonas aeruginosa.1 Resistente a la meticilina S. aureus (MRSA) puede estar implicado cuando la mediastinitis ocurre después de la cirugía cardiotorácica.3 La mediastinitis también puede ser causada por la tuberculosis y las infecciones por hongos.

Presentación1

El inicio puede ser insidioso y los pacientes pueden haber estado mal durante algunos días antes de la presentación a su médico de cabecera o al departamento de emergencias. Puede haber una historia de:

  • Cirugía o instrumentación cardiotorácica reciente.
  • Endoscopia GI superior.
  • Broncoscopia.
  • Infección dental u orofaríngea reciente.
  • Infección del tracto respiratorio superior.
  • Ingestión de un cuerpo extraño (especialmente las pilas de botón de los niños pequeños, que pueden causar una ruptura esofágica).

Los síntomas

  • Pueden ocurrir fiebre y / o rigores.
  • Puede haber dificultad para respirar.
  • El dolor torácico retroesternal, generalmente descrito como pleurítico, puede irradiarse hacia el cuello o la espalda.
  • Puede haber una sensación de dolor o congestión en el cuello si la condición se debe a una infección descendente.
  • El paciente puede notar que su cuello está hinchado.
  • Puede haber confusión o desorientación debido a la aparición de sepsis sistémica.
  • Puede haber evidencia de infección de la herida esternal e inestabilidad esternal después de la cirugía cardiotorácica.3

Señales

  • El paciente puede estar sistémicamente enfermo y en shock.
  • La fiebre puede ser evidente.
  • Se puede encontrar edema y / o eritema del cuello y la cara.
  • Puede haber crepitación en la piel del tórax y el cuello debido al enfisema quirúrgico.
  • La boca debe ser examinada en busca de evidencia de infección faríngea o cuerpos extraños.
  • Se puede observar hinchazón localizada o difusa del cuello.
  • Pueden producirse déficits de nervios craneales.
  • La auscultación del corazón puede revelar un crujido.1

Diagnóstico diferencial

  • Embolia pulmonar.
  • Infarto de miocardio.
  • Neumomediastino espontáneo.9
  • Tumor mediastínico y / o vena cava superior.
  • Celulitis del cuello.
  • Fascitis necrotizante que afecta al cuello.
  • Neumonía ± empiema o absceso pulmonar.
  • Tuberculosis mediastínica.

Investigaciones1, 3

  • FBC: el recuento de células blancas suele ser elevado.
  • Se deben tomar hemocultivos.
  • Se deben tomar muestras de cualquier fuente obvia de sepsis en la boca o en los tejidos del cuello.
  • La radiografía del cuello y el tórax puede mostrar un ensanchamiento de los tejidos blandos pre-cervicales, retrofaríngeos y paratraqueales. Los niveles de neumomediastino y aire-líquido pueden verse en CXR. Se puede ver una ampliación del mediastino, pero no es un signo confiable.
  • El CXR puede mostrar una consolidación del lóbulo inferior y / o derrames pleurales.
  • La tomografía computarizada / resonancia magnética del tórax puede delinear mejor las anomalías mediastínicas y encontrar evidencia de la fuente de infección descendente.

administración1

  • Los pacientes con mediastinitis pueden estar críticamente enfermos. El tratamiento inicial debe centrarse en la reanimación, incluida la protección de las vías respiratorias, el mantenimiento de una oxigenación adecuada con oxígeno suplementario, la ventilación adecuada y la reanimación vigorosa de líquidos por vía intravenosa.
  • Los pacientes a menudo están gravemente enfermos y requieren tratamiento dentro de cuidados intensivos.
  • Cuando el paciente tiene hipoxia significativa y que empeora, puede ser necesaria la intubación y la ventilación artificial.
  • Es probable que la intubación sea difícil de lograr, por lo que se puede necesitar anestesia con experiencia; Puede ser necesaria una cricotiroidotomía / traqueotomía de emergencia.
  • El estado respiratorio del paciente debe estabilizarse antes de enviarlo para investigaciones como la tomografía computarizada / resonancia magnética.
  • Antibióticos
    • Los antibióticos intravenosos de amplio espectro en dosis altas deben iniciarse lo antes posible.
    • Está indicada la terapia de amplio espectro y los medicamentos utilizados inicialmente incluyen piperacilina con vancomicina, o ceftazidima con vancomicina, o vancomicina con una quinolona y clindamicina. Puede añadirse un aminoglucósido.1
    • El asesoramiento microbiológico puede ser necesario en cuanto a los agentes antimicrobianos más apropiados, debido a la naturaleza polimicrobiana de la infección.
    • Los regímenes de antibióticos se modificarán de acuerdo con los resultados de los resultados del cultivo cuando estén disponibles.
  • Cirugía:
    • La referencia quirúrgica es una prioridad urgente. Es probable que sea necesario trasladarlo a un centro quirúrgico cardiotorácico con el asesoramiento de la cirugía ENT en casos de infección descendente.
    • Puede requerirse un desbridamiento extenso y agresivo de tejidos necróticos con exploración de todos los espacios fasciales mediastínicos.1
    • La cirugía generalmente consiste en una toracotomía urgente o acceso a través de un abordaje cervical.10 El drenaje de pus y material necrótico con desbridamiento de tejidos se lleva a cabo, así como el cierre de cualquier ruptura esofágica o el drenaje de cualquier foco infeccioso cervical.6

Complicaciones1, 3

  • Sepsis abrumadora que conduce a fallo multiorgánico y muerte.
  • Síndrome de dificultad respiratoria en adultos.
  • Insuficiencia respiratoria que conduce a la muerte.
  • Pericarditis
  • Neumonía secundaria.
  • Derrame pleural y empiema.
  • Neumomediastino, neumoperitoneo y neumotórax.

Pronóstico11

  • Una revisión reciente encontró una mortalidad general de 11.1% (pero es de hasta 50% en algunas series). En presencia de condiciones comórbidas, la tasa de mortalidad puede llegar hasta el 67%.
  • Los estudios de mediastinitis necrotizante descendente en la última década indican tasas de mortalidad que oscilan entre el 11,1 y el 34,9%.
  • La alta sospecha clínica en individuos susceptibles, el diagnóstico temprano y el rápido manejo agresivo son la mejor manera de reducir la morbilidad y la mortalidad.3, 6

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Lecturas adicionales y referencias

  • Mueller DK et al; Ruptura Esofágica, Medscape, Sep 2008

  1. Brandler ES et al, Mediastinitis en Medicina de Emergencia, Medscape, mayo de 2010

  2. Eklund AM, Lyytikainen O, Klemets P, et al.; Mediastinitis después de más de 10.000 procedimientos quirúrgicos cardíacos. Ann Thorac Surg. 2006 Nov82 (5): 1784-9.

  3. Mueller DK et al; Mediastinitis, Medscape, Junio ​​2009

  4. Roccia F, Pecorari GC, Oliaro A, et al.; Diez años de mediastinitis necrotizante descendente: manejo de 23 casos. J Oral Maxilofac Surg. 2007 Sep65 (9): 1716-24.

  5. Lin YY, Hsu CW, Chu SJ, y otros; Mediastinitis necrotizante descendente de propagación rápida como consecuencia del uso de drogas por vía intravenosa. Soy J Med Sci. 2007 Dec334 (6): 499-502.

  6. Papalia E, Rena O, Oliaro A, et al.; Mediastinitis necrotizante descendente: manejo quirúrgico. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Oct20 (4): 739-42.

  7. Sichel JY, Attal P, Hocwald E, et al.; Redefinición de infecciones del espacio parafaríngeo. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Feb115 (2): 117-23.

  8. Collin J, Beasley N; Amigdalitis a la mediastinitis. J Laryngol Otol. 2006 Nov120 (11): 963-6. Epub 2006 6 de julio.

  9. Gerazounis M, Athanassiadi K, Kalantzi N, et al.; Neumomediastino espontáneo: una entidad benigna rara. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Sep126 (3): 774-6.

  10. Chen KC, Chen JS, Kuo SW, y otros; Mediastinitis necrotizante descendente: una experiencia quirúrgica de 10 años en una sola institución. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jul136 (1): 191-8. Epub 2008 22 de mayo.

  11. Ridder GJ, Maier W, Kinzer S, y otros; Mediastinitis necrotizante descendente: tendencias contemporáneas en etiología, diagnóstico, Ann Surg. 2010 mar251 (3): 528-34.

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