Retraso en el parto y la entrega instrumental

Retraso en el parto y la entrega instrumental

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Retraso en el parto y la entrega instrumental

  • Previniendo la entrega asistida
  • Clasificación de las entregas de fórceps.
  • Indicaciones para la entrega instrumental.
  • Contraindicaciones
  • Requisitos para la entrega instrumental.
  • Mayores tasas de fracaso
  • Cuidado despues del parto
  • Resultados
  • Auditoría

La tasa de parto vaginal quirúrgico se ha mantenido bastante constante en alrededor del 10-13%.1. Sin embargo, hay tendencias emergentes, por ejemplo, una mayor tendencia a realizar el parto en el quirófano, un aumento en la tasa de cesárea en la dilatación completa, un aumento de los fracasos en el parto vaginal quirúrgico (especialmente en el uso de la ventouse) y menores intentos de instrumentación2. También ha habido un aumento significativo en el uso de la extracción de vacío en comparación con la entrega de fórceps, por lo que en 2011/12 representó la mitad de las entregas instrumentales3.

Aunque en la actualidad está generalmente bien establecido que existen riesgos significativos asociados con las entregas rotativas y de cavidad media, existen tasas de morbilidad bajas con la mayoría de las entregas operativas.4. También debe recordarse que la cesárea en la segunda etapa del parto no deja de tener una morbilidad considerable5.

El operador debe usar su habilidad y juicio para determinar la mejor elección de instrumento para la situación6. La extracción al vacío y las pinzas tienen diferentes riesgos y beneficios. La extracción por vacío puede tener una mayor tasa de fracaso y mayores riesgos de cefalohaematoma; Sin embargo, se ha demostrado que se asocia con menos traumas maternos (en particular lesiones del suelo pélvico y posterior incontinencia fecal) que con fórceps4, 7. Sin embargo, el parto con fórceps puede tener una tasa más baja de problemas neurológicos en el neonato que la extracción por vacío o la cesárea8.

Previniendo la entrega asistida

Los siguientes factores han demostrado ser favorables para evitar la entrega asistida:

  • La presencia de alguien para apoyar a la mujer durante el parto, especialmente si no son miembros del personal.
  • La madre trabaja en posición vertical o lateral izquierda.
  • Evitar el uso de anestesia epidural.

nótese bien: no hay evidencia de que descontinuar una epidural en la segunda etapa del parto o usar un partograma para monitorear el progreso disminuya el riesgo de parto asistido9.

Los siguientes factores pueden reducir el número de entregas a media cavidad o rotativas:

  • Uso de oxitocina en una madre nulífera con epidural.
  • Retrasar el empuje activo en una madre nulífera.10.

Clasificación de las entregas de fórceps.

ClasificaciónDefinición
Salida
  • Cabellera fetal visible con labios separados.
  • El cráneo fetal ha alcanzado el suelo pélvico.
  • La sutura sagital se encuentra en el diámetro anteroposterior (AP) o occipital derecho anterior (ROA) / occipital izquierdo anterior (LOA) o en la posición occipito-posterior (OP).
  • Rotación requerida ≤45 °.
  • Cabeza fetal en el perineo.
Bajo
  • El punto inicial (no caput) está en la estación +2.
  • Subdividido en:
    • Rotación ≥45 ° requerida.
    • Rotación ≤45 ° requerida.
Cavidad media
  • Cabeza 1/5 palpable por abdomen.
  • El punto inicial está por encima de +2, pero no por encima de las espinas isquiáticas.
  • Subdividido en:
    • Rotación ≥45 ° requerida.
    • Rotación ≤45 ° requerida.
AltoNo recomendado.

Indicaciones para la entrega instrumental.

Se utilizan para acortar la segunda etapa del parto.

Fetal

  • Presunto, o diagnosticado (por muestreo de sangre fetal) compromiso.
  • Proteger la cabeza durante el parto vaginal de nalgas.11.

Materno

  • Para evitar la maniobra de Valsalva (p. Ej., Enfermedad cardíaca materna - Clase 3 o 4).
  • Crisis hipertensivas.
  • Enfermedades cardiovasculares, en particular malformaciones no corregidas.
  • Miastenia gravis.
  • Lesión de la médula espinal.

Progreso inadecuado6

La morbilidad materna aumenta significativamente después de tres horas de la segunda etapa y aumenta aún más después de cuatro horas. Los efectos adversos más frecuentes en la mujer de una segunda etapa prolongada son corioamnionitis, desgarros perineales de tercer y cuarto grado y atonía uterina.12.

  • Mujeres nulíparas
    • Retraso diagnosticado si activa segunda etapa ≥2 horas. La mayoría de las mujeres nulíparas habrán entregado después de 3 horas.
  • Mujeres multíparas
    • Retraso diagnosticado si activa segunda etapa ≥1 hora. La mayoría de las mujeres multíparas habrán entregado después de 2 horas.
    • Fatiga materna / agotamiento.

Contraindicaciones

  • Predisposición a fracturas en el feto.
  • Tendencia al sangrado o sangrado activo en el feto.
  • Presentación de rostro y extractor de vacío.
  • El extractor de vacío no debe utilizarse para gestación de ≤34 semanas1. Usar con precaución a las 34-36 semanas de gestación.

Requisitos para la entrega instrumental.

La discusión completa y el consentimiento deben tener lugar con la madre / padres.

(Acrónimo = FORCEPS):

  • Fcérvix muy dilatado.
  • OPosición de ccipito-anterior, preferiblemente: la administración de OP es posible con las pinzas y el vacío de Kielland.
  • RMembranas elevadas.
  • doPresentacion efalica.
  • miLa parte de presentación de la edad, es decir, el diámetro mayor de la cabeza del bebé, ha pasado el borde pélvico.
  • PAGEl alivio es adecuado.
    • Extracción al vacío o fórceps bajo: mínimo de bloqueo del nervio perineal.
    • Fórceps medios: bloqueo del nervio epidural o pudendo o anestesia general.
  • SPhincter (vejiga) vacío.

Se debe realizar una episiotomía mediolateral antes de un parto instrumental para reducir el riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado.6. La evidencia para apoyar esto, sin embargo, no es robusta1.

Mayores tasas de fracaso

Estos están asociados con:

  • Índice de masa corporal materna> 30.
  • Peso fetal estimado> 4 kg.
  • Oposición.
  • Entregas a media cavidad.

Estos factores deben inducir la prueba del parto, con preparaciones para proceder a la cesárea de inmediato si no tienen éxito.

  • El procedimiento debe abandonarse si no se observa un descenso con tres tirones.
  • Se debe completar un informe de incidente.
  • No se recomienda el uso secuencial de diferentes instrumentos.8, 13. Sin embargo, el operador debe equilibrar esta decisión con los riesgos de una cesárea posterior1.

Cuidado despues del parto

Examen perineal

Todas las mujeres deben realizarse un examen minucioso del perineo con un examen rectal cuidadoso para asegurarse de que no se pierda un desgarro de tercer grado3.

Analgesia

Se debe prescribir paracetamol y diclofenaco de rutina, si no hay contraindicaciones.1.

Antibioticos

No hay evidencia de que estos deban ser prescritos rutinariamente14.

Tromboprofilaxis

A cada mujer se le debe evaluar individualmente el riesgo, por ejemplo, la inmovilidad.

Cuidado de la vejiga

La mujer debe tener un gráfico de volumen de líquidos durante las primeras 24 horas, para evaluar la retención y la función. La derivación a la fisioterapia puede ser apropiada.

Futuras entregas

La mujer debe estar segura de que existe una alta probabilidad de que cualquier parto futuro sea vaginal. Algunas mujeres están muy traumatizadas por un parto vaginal operatorio y tienen miedo de un parto posterior. Si esto es grave, pueden tener una forma de trastorno de estrés postraumático llamado tocofobia. No hay evidencia sobre cómo prevenir problemas psicológicos después del parto instrumental. Sin embargo, se recomienda que la mujer sea revisada por el obstetra que realizó el parto, para discutir los motivos y las inquietudes que pueda tener.1.

Resultados

  • La entrega asistida por vacío tiene una tasa menor de entrega exitosa15.
  • El parto asistido por vacío se asocia con un menor uso de anestesia y menos lesiones maternas graves16.
  • Sin embargo, el uso de fórceps después de una extracción con vacío fallida puede llevar a un alto nivel de daño a la madre. Los síntomas adversos, como la incontinencia urinaria y fecal, son comunes en madres con ambas formas de parto asistido7, 17.
  • Las lágrimas de tercer y cuarto grado son más comunes con el parto quirúrgico, debido al tiempo reducido para el estiramiento del perineo3.
  • El riesgo de prolapso de los órganos pélvicos después del parto operatorio aún no está claro: está asociado con el embarazo; es menos probable después de un parto por cesárea que un parto vaginal; Puede ser más común después de la entrega de fórceps18, 19.
  • Los cefalohaematomas y las hemorragias retinianas son secuelas bien conocidas de la extracción al vacío, pero por lo general no tienen efectos adversos a largo plazo.4.

Auditoría3

Los temas adecuados pueden incluir:

  • Tasa de uso.
  • Relación de extracción al vacío a la entrega de fórceps.
  • Tasa de fallos.
  • Incidencia de las lágrimas maternas.
  • Traumatismo neonatal.
  • Norma de documentación.

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Lecturas adicionales y referencias

  • Alexander JM, Leveno KJ, Hauth JC, y otros; Fracaso del parto vaginal operatorio. Obstet Gynecol. 2009 Nov114 (5): 1017-22.

  1. Parto vaginal operatorio; Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (febrero de 2011)

  2. Loudon JA, Novio KM, Hinkson L, et al.; Cambios en las tendencias en el parto operatorio realizado en la dilatación completa en un J Obstet Gynaecol de 10 años. 2010 30 de mayo (4): 370-5.

  3. Patrones de atención de maternidad en inglés Hospitales NHS 2011/12; Real Colegio de Obstetras y Ginecologos

  4. O'Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V; Elección de instrumentos de parto vaginal asistido. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2010 10 de noviembre (11): CD005455. doi: 10.1002 / 14651858.CD005455.pub2.

  5. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, et al.; Riesgos y beneficios individuales maternos y neonatales asociados con el parto por cesárea: estudio prospectivo multicéntrico. BMJ. 2007 Nov 17335 (7628): 1025. Epub 2007 30 de octubre.

  6. Atención intraparto: atención de mujeres sanas y sus bebés durante el parto; Guía Clínica NICE (Diciembre 2014)

  7. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, y otros; Ensayo clínico aleatorizado para evaluar la función del esfínter anal después de fórceps o parto vaginal asistido por vacío. BJOG. 2003 Apr110 (4): 424-9.

  8. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, y otros; Modo de parto en mujeres nulíparas y lesión neonatal intracraneal. Obstet Gynecol. 2011 Dec118 (6): 1239-46. doi: 10.1097 / AOG.0b013e31823835d3.

  9. Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, Raynes-Greenow CH. La interrupción de la analgesia epidural tardía en el parto para reducir los resultados adversos del parto asociados con la analgesia epidural. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4. Art. No .: CD004457. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004457.pub2

  10. Brancato RM, Iglesia S, Piedra PW; Un metanálisis de descenso pasivo versus empuje inmediato en mujeres nulíparas con analgesia epidural en la segunda etapa del parto. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008 enero-febrero 37 (1): 4-12. doi: 10.1111 / j.1552-6909.2007.00205.x.

  11. La gestión de presentación de nalgas.; Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (2006)

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