Pruebas de tolerancia a la glucosa
Desordenes Endocrinos

Pruebas de tolerancia a la glucosa

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Pruebas de tolerancia a la glucosa

  • Definiciones de diabetes y alteración del metabolismo de la glucosa.
  • Algunas definiciones asociadas con el control glucémico alterado, según las directrices de la Organización Mundial de la Salud / Federación Internacional de Diabetes
  • Diagnosticando diabetes
  • Hemoglobina glicosilada
  • Detección de diabetes
  • Indicaciones para la prueba oral de tolerancia a la glucosa.
  • La prueba oral de tolerancia a la glucosa y el embarazo.
  • Realización de la prueba oral de tolerancia a la glucosa.

Vea también Diabetes separada en el embarazo, Síndrome metabólico, Manejar la tolerancia a la glucosa deteriorada en la atención primaria y artículos sobre la diabetes gestacional.

los test oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) evalúa la eficiencia del cuerpo para metabolizar la glucosa. Durante muchos años, el OGTT se utilizó como el "estándar de oro" para el diagnóstico de la diabetes. Un aumento en la concentración de glucosa posprandial generalmente ocurre antes de que aumente la glucosa en ayunas. Por lo tanto, la glucosa posprandial es un indicador sensible del riesgo de desarrollar diabetes y un marcador temprano de alteración de la tolerancia a la glucosa. La evidencia ha sugerido que, en comparación con la glucosa en sangre en ayunas, un aumento de la glucosa en plasma de dos horas durante un OGTT es un mejor predictor de la mortalidad por todas las causas y la mortalidad o morbilidad cardiovascular. Sin embargo, es necesaria una extensa preparación del paciente para realizar un OGTT. Las condiciones importantes incluyen, entre otras, la ingesta de al menos 150 g de carbohidratos en la dieta por día durante los tres días anteriores a la prueba, un ayuno de 10 a 16 horas y el comienzo de la prueba entre las 7:00 am y las 9:00 am . Además, numerosas condiciones distintas de la diabetes pueden influir en el OGTT. La evidencia también indica un alto grado de variabilidad individual del paciente en el OGTT, con mayor variabilidad que la glucemia en ayunas. La falta de reproducibilidad, las molestias y el costo de la OGTT llevaron a la recomendación de que la glucemia en ayunas debería ser la prueba diagnóstica basada en la glucosa preferida.[1].

Definiciones de diabetes y alteración del metabolismo de la glucosa.

La información se refiere principalmente al diagnóstico de diabetes tipo 2, donde la falta de síntomas y el inicio insidioso de la enfermedad significan que se pueden necesitar pruebas diagnósticas para confirmar una sospecha clínica de la enfermedad o investigar factores de riesgo significativos para la enfermedad. . Las personas con diabetes tipo 1 son mucho más propensas a presentar síntomas y un inicio de la enfermedad bastante rápido, glucosuria e hiperglucemia aleatoria significativa.

Existe una variedad de definiciones y criterios de diagnóstico para conceptos como la alteración de la glucosa en ayunas (IFG), la alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT), el síndrome metabólico y la "prediabetes". La preocupación más importante para los profesionales de atención primaria es que pueden identificar a los pacientes con diabetes franca tipo 1 o tipo 2 y ser capaces de aconsejar y monitorear a los pacientes con indicadores de deterioro del metabolismo de la glucosa que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

Algunas definiciones asociadas con el control glucémico alterado, según las directrices de la Organización Mundial de la Salud / Federación Internacional de Diabetes[2]

Diabetes

  • Síntomas de la diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable) más:
    • Una concentración aleatoria de glucosa en plasma venoso ≥11.1 mmol / L; o
    • Una concentración de glucosa en plasma en ayunas ≥7.0 mmol / L (sangre total ≥6.1 mmol / L); o
    • Concentración de glucosa en plasma de dos horas ≥ 11.1 mmol / L dos horas después de 75 g de glucosa anhidra en un OGTT.
  • Sin síntomas, el diagnóstico no debe basarse en una única determinación de glucosa. Al menos un resultado de prueba de glucosa adicional en otro día, con un valor en el rango de la diabetes, es esencial, ya sea en ayunas, de una muestra aleatoria o de la carga posterior a la glucosa de dos horas. Si los valores de ayuno o aleatorios no son diagnósticos, se debe utilizar el valor de dos horas.

Tolerancia a la glucosa deteriorada (IGT)

  • Glucosa venosa plasmática en ayunas <7 mmol / L; Y
  • Dos horas de glucosa OGTT en plasma venoso ≥7.8 mmol / L y <11.1 mmol / L.

Deterioro de la glucosa en ayunas (IFG)

  • Medición de glucosa venosa en plasma en ayunas 6.1-6.9 mmol / L; Y (si se mide)
  • Dos horas de glucosa OGTT en plasma venoso <7.8 mmol / L, después de una carga de 75 g de glucosa (de lo contrario sería IGT).

nótese bien: Si se eleva la glucosa de dos horas, una glucosa en ayunas de 6.1-6.9 se define como IGT y no IFG. Si la glucosa en ayunas es 6.1-6.9 pero la glucosa de dos horas es normal, entonces es IFG. Sin embargo, tal aclaración del diagnóstico no es esencial en la práctica. El problema esencial es que se debe considerar que el paciente tiene un mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular.

Diagnosticando diabetes

  • La diabetes se puede diagnosticar sobre la base de una glucosa plasmática anormal (aleatoria ≥11.1 mmol / L o en ayunas ≥7 mmol / L) en presencia de síntomas diabéticos como sed, aumento de la micción, infecciones recurrentes, pérdida de peso, somnolencia y coma.
  • En las personas asintomáticas con una glucosa plasmática aleatoria anormal, se recomiendan dos muestras de glucosa plasmática venosa en ayunas en el rango anormal (≥7 mmol / L) para el diagnóstico.
  • La Organización Mundial de la Salud (OMS) ahora recomienda que la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se pueda usar como prueba diagnóstica para la diabetes (ver más abajo)[3].
  • No se recomienda el OGTT como prueba de detección para la diabetes mellitus.

Hemoglobina glicosilada[3]

La prueba de HbA1c se usa para controlar el control de azúcar en la sangre en pacientes con diabetes y como prueba de diagnóstico para la diabetes. Se recomienda un HbA1c de 6.5% como punto de corte para diagnosticar la diabetes. Un valor inferior al 6,5% no excluye la diabetes diagnosticada mediante pruebas de glucosa.

Las situaciones en las que la HbA1c no es adecuada para el diagnóstico de diabetes incluyen:

  • Niños y jóvenes.
  • Pacientes sospechosos de tener diabetes tipo 1.
  • Pacientes con síntomas de diabetes durante menos de dos meses.
  • Los pacientes con alto riesgo de diabetes que están gravemente enfermos.
  • Pacientes que toman medicamentos que pueden causar un aumento rápido de la glucosa, por ejemplo, esteroides, antipsicóticos.
  • Pacientes con daño pancreático agudo, incluida la cirugía pancreática.
  • El embarazo.
  • Presencia de otros factores que influyen en la HbA1c y su medición:
    • Eritropoyesis
      • Aumento de HbA1c: hierro, deficiencia de vitamina B12, disminución de la eritropoyesis.
      • Disminución de HbA1c: administración de eritropoyetina, hierro, vitamina B12, reticulocitosis, enfermedad crónica del hígado.
    • Hemoglobina alterada:
      • Alteraciones genéticas o químicas en la hemoglobina: las hemoglobinopatías, la HbF y la metahemoglobina pueden aumentar o disminuir la HbA1c.
    • Glicación:
      • Aumento de HbA1c: alcoholismo, enfermedad renal crónica.
      • Disminución de HbA1c: aspirina, vitamina C y E, ciertas hemoglobinopatías.
    • Destrucción de eritrocitos:
      • Aumento de HbA1c: aumento de la vida útil de los eritrocitos, por ejemplo, esplenectomía.
      • Disminución de la HbA1c: disminución de la vida útil de los eritrocitos, por ejemplo, hemoglobinopatías, esplenomegalia, artritis reumatoide o fármacos como los antirretrovirales, ribavirina y dapsona.
    • Otros factores:
      • Aumento de HbA1c: hiperbilirrubinemia, alcoholismo, grandes dosis de aspirina, uso crónico de opiáceos.
      • Variable HbA1c: hemoglobinopatías.
      • Disminución de la HbA1c: hipertrigliceridemia.

Detección de diabetes

El examen de detección de diabetes ahora se incluye en el Health Check del NHS para adultos en Inglaterra entre los 40 y 74 años[4].

  • Se estima que más de 500,000 personas tienen diabetes tipo 2 no diagnosticada en el Reino Unido. Hasta el 50% de las personas ya pueden tener complicaciones cuando se les diagnostica diabetes tipo 2[5].
  • El cribado de una cohorte de pacientes de edad avanzada, predominantemente blanca y socialmente representativa inscritos en estudios poblacionales de cardiopatía ha revelado una prevalencia de diabetes tipo 2 franca no diagnosticada en este grupo, de alrededor del 7%. IGT tuvo una prevalencia de alrededor del 20%.[6]. Hay pruebas convincentes de que una estrategia de detección bien diseñada y dirigida es eficaz para detectar diabéticos tipo 2 no diagnosticados en un entorno de atención primaria con sede en el Reino Unido:
    • El número de pacientes que necesitan ser examinados para detectar un caso de diabetes tipo 2, o IFG, es relativamente bajo: 7-13[7, 8]. Se han encontrado pruebas de detección aleatorias de la población para diagnosticar diabetes tipo 2 en 4.3%[7].
    • La detección de la diabetes parece ser rentable para el grupo de edad de 40 a 70 años, cada vez más rentable para las bandas de edad más avanzada[9]. La detección es más rentable para las personas en los subgrupos hipertensos y obesos y los costos de la detección se compensan en muchos grupos por menores costos futuros de tratamiento.
  • No hay criterios acordados para la selección de la población de detección. Se ha demostrado que el cribado solo en función de la edad tiene un bajo rendimiento[10]. La mayoría de los estudios han usado algunos o todos los siguientes criterios[8]:
    • Edad> 45 años[11, 12].
    • Índice de masa corporal (IMC)> 27-30[13].
    • Grupos étnicos de alto riesgo para la diabetes tipo 2, por ejemplo, poblaciones de origen africano-caribeño o asiáticas con sede en el Reino Unido[14].
    • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2.
    • Circunferencia de cintura alta.
    • Estilo de vida sedentario.
    • Otros criterios, que pueden incluir: pacientes con enfermedad cardiovascular, antecedentes de diabetes gestacional, mujeres con síndrome de ovario poliquístico y evidencia previa de IGT[15].
  • Algunos estudios han utilizado sistemas de puntuación basados ​​en criterios fáciles de medir, como la edad, el IMC, la circunferencia de la cintura, los antecedentes familiares de diabetes y la actividad física sedentaria, para asignar puntuaciones y estratificar a la población antes de la prueba[14]. Se ha encontrado que el sistema de puntuación de riesgo de Cambridge es una herramienta útil en este sentido.[16].

Indicaciones para la prueba oral de tolerancia a la glucosa.

  • No existe un consenso claro sobre el papel de la OGTT tanto en la práctica clínica como en la investigación, y con fines epidemiológicos.[2, 17].
  • La American Diabetic Association piensa que el OGTT es un método válido para diagnosticar la diabetes, pero que las mediciones de glucosa en plasma venoso en ayunas deben ser preferidas como una prueba clínica de rutina, ya que se considera que el OGTT es más inconveniente, cuesta más y es menos reproducible[2].
  • También existe el problema de que varios estudios han demostrado que las mediciones de glucosa venosa en plasma en ayunas y la OGTT no identifican a los mismos pacientes con diabetes.
  • Un estudio mostró la siguiente distribución de pacientes en términos de su ajuste para los criterios utilizados para diagnosticar la diabetes para ambas pruebas[2]:
    • El 40% cumple con los criterios para el diagnóstico de diabetes basado en la medición de la glucosa venosa en plasma en ayunas.
    • El 31% cumple con los criterios para el diagnóstico de diabetes basado en la medición de la glucosa venosa en plasma de dos horas, después de la OGTT.
    • El 28% cumple ambos conjuntos de criterios para el diagnóstico de diabetes.

Los estudios de resultados basados ​​en el modo de diagnóstico de la diabetes muestran peores resultados en términos de morbilidad y mortalidad cardiovascular en aquellos diagnosticados sobre la base del resultado de glucosa en plasma de dos horas, como parte de la OGTT. Por esta razón, y el hecho de que OGTT es el único método útil para diagnosticar pacientes con IGT, la OMS sigue recomendando la retención del OGTT como prueba diagnóstica para la diabetes mellitus y / o IGT.

Recomendaciones de la OMS sobre la retención del OGTT como prueba diagnóstica.[2]
  • La glucosa plasmática en ayunas de ≥7 mmol / L, si se reproduce y está fuera del contexto de una enfermedad aguda, es un diagnóstico de diabetes mellitus.
  • Sin embargo, solo la glucosa plasmática en ayunas no podrá diagnosticar alrededor del 30% de los casos de diabetes.
  • OGTT es el único medio de identificar a las personas con IGT.
  • Con frecuencia, se necesita un OGTT para confirmar o excluir una anomalía de la tolerancia a la glucosa en personas asintomáticas.
  • Se debe usar un OGTT en individuos que se sospecha que tienen diabetes y que tienen una glucosa plasmática venosa en ayunas de 6.1 a 6.9 mmol / L, para determinar el estado de tolerancia a la glucosa.

La prueba oral de tolerancia a la glucosa y el embarazo.

Las estrategias más adecuadas para detectar y diagnosticar la diabetes mellitus gestacional siguen siendo controvertidas. Existe una relación continua entre el nivel de glucosa materna a las 24-28 semanas y los resultados del embarazo (macrosomía, insulina fetal, hipoglucemia neonatal clínica y cesárea). Las mujeres deben ser examinadas para detectar glucosuria en cada visita prenatal. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda[18]:

  • Evalúe el riesgo de diabetes gestacional utilizando los siguientes factores de riesgo para la diabetes gestacional:
    • IMC por encima de 30 kg / m2.
    • Bebé macrosómico anterior que pesa 4,5 kg o más.
    • Diabetes gestacional previa.
    • Antecedentes familiares de diabetes (familiar de primer grado con diabetes).
    • Origen étnico familiar de minoría con alta prevalencia de diabetes.
  • Ofrezca a las mujeres con alguno de estos factores de riesgo pruebas para la diabetes gestacional. No use glucosa en plasma en ayunas, glucosa en sangre aleatoria, HbA1c, prueba de provocación con glucosa o análisis de orina para evaluar el riesgo de desarrollar diabetes gestacional.
  • Use el OGTT de 75 g de dos horas para realizar pruebas de diabetes gestacional en mujeres con cualquiera de los factores de riesgo mencionados anteriormente.
  • Ofrecer a las mujeres que han tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior:
    • Autocontrol temprano de la glucosa en sangre; o
    • Un OGTT de 75 g para dos horas lo antes posible después de la reserva (ya sea en el primer o el segundo trimestre) y otro OGTT de 75 g para dos horas entre las 24 y las 28 semanas si los resultados del primer OGTT son normales.
  • Ofrezca a las mujeres que tengan cualquiera de los otros factores de riesgo para la diabetes gestacional un OGTT de 75 g durante dos horas a las 24 a 28 semanas.
  • Diagnosticar la diabetes gestacional si la mujer tiene:
    • Nivel de glucosa en plasma en ayunas de 5,6 mmol / L o superior; o
    • Nivel de glucosa en plasma de dos horas de 7.8 mmol / L o superior.

Realización de la prueba oral de tolerancia a la glucosa.[2]

  • La prueba debe estar precedida por ≥3 días de dieta normal sin restricciones (> 150 g de carbohidratos por día) con actividad física normal. Debe haber una comida rica en carbohidratos (30-50 g) la noche antes de la prueba. Entonces debería haber un ayuno nocturno de 8-14 horas; beber solo agua
  • Registre cualquier factor que pueda afectar la interpretación de la prueba, como medicación, inactividad, infección, gestación del embarazo, estrés psicológico agudo, etc. El paciente no debe fumar durante la prueba.
  • Recolecte muestras en ayunas (y todas las demás) en un tubo que permita la medición de la glucosa en plasma (por ejemplo, un tubo de fluoruro de sodio). El tiempo de prueba (0 horas) comienza al comienzo de la bebida de glucosa.
  • Los adultos ingieren 75 g de glucosa en 250-300 ml de agua durante cinco minutos. Los niños ingieren 1,75 g / kg de peso corporal en un volumen similar de agua por proporción (máx. 75 g como en adultos).
  • Tomar una muestra de sangre a las dos horas; algunos esquemas sugieren tomar una muestra de una hora, pero esto no es estrictamente necesario para diagnosticar la diabetes. Lo ideal es tomar la muestra de una vena calentada en la parte posterior de la mano del paciente (las muestras de fosa antecubital pueden ser artificialmente más bajas).
  • Una "mariposa" permanente o una cánula convencional se puede dejar in situ a lo largo de la prueba (se fija en su lugar y se viste); enjuague con solución salina después de tomar una muestra en ayunas, luego extraiga al menos 10 ml y deséchelo antes de extraer una muestra para el tubo de ensayo.
  • La glucosa debe medirse inmediatamente después de la recolección mediante pruebas cercanas al paciente o, si se extrae una muestra de sangre para un laboratorio, el plasma se debe separar de inmediato o la muestra se debe recoger en un recipiente con inhibidores glucolíticos y se debe colocar en agua helada hasta que se separe. previo al análisis.
  • Se puede realizar una prueba de tolerancia a la glucosa extendida para detectar casos de hipoglucemia reactiva u otras anomalías del metabolismo de la glucosa con muestras tomadas a los 0, 30, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. La prueba extendida también se puede usar para diagnosticar la acromegalia cuando también se toman muestras para los niveles de la hormona del crecimiento.

Si la prueba se realiza correctamente y la muestra de sangre se realiza de manera adecuada, no hay causas de resultados falsos positivos que no sean factores que puedan provocar hiperglucemia que deben revisarse antes de realizar la prueba:

  • Cambios no divulgados de medicamentos (por ejemplo, esteroides).
  • Inactividad.
  • Infección.
  • Otras enfermedades agudas.
  • El embarazo.
  • Estrés psicológico agudo.
  • No cumplir con el régimen de alimentación / ayuno previo a la prueba.

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Lecturas adicionales y referencias

  1. Sacos DB; A1C versus prueba de glucosa: una comparación. Cuidado de la diabetes. 2011 Feb34 (2): 518-23. doi: 10.2337 / dc10-1546.

  2. Definición y diagnóstico de diabetes mellitus e hiperglucemia intermedia; Organización Mundial de la Salud / Federación Internacional de Diabetes, 2006

  3. Uso de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el diagnóstico de diabetes mellitus; Organización Mundial de la Salud, 2011

  4. Chequeo de salud del NHS

  5. Declaración de posición: identificación temprana de personas con alto riesgo de diabetes tipo 2 e intervenciones para personas con alto riesgo; Diabetes Reino Unido, noviembre de 2015

  6. Thomas MC, Walker MK, Emberson JR, y otros; Prevalencia de diabetes tipo 2 no diagnosticada y alteración de la glucosa en ayunas en hombres y mujeres británicos mayores. Diabet med. 2005 Jun22 (6): 789-93.

  7. Encontrando diabéticos tipo 2 en atención primaria.; Bandolera, 2004

  8. Greaves CJ, Stead JW, Hattersley AT, y otros; Un sistema pragmático simple para detectar nuevos casos de diabetes tipo 2 y glucemia en ayunas alterada en atención primaria. Fam Pract. 2004 21 de febrero (1): 57-62.

  9. Waugh N, Escocia G, McNamee P, et al; Detección de diabetes tipo 2: revisión de la literatura y modelos económicos. Evaluación técnica de la salud. 2007 May11 (17): iii-iv, ix-xi, 1-125.

  10. Klein Woolthuis EP, de Grauw WJ, van Weel C; Cribado oportunista de diabetes tipo 2 en atención primaria. Lanceta. 2010 Aug 28376 (9742): 683-4.

  11. Klein Woolthuis EP, de Grauw WJ, van Gerwen WH, et al.; El rendimiento de la detección dirigida oportunista para la diabetes tipo 2 en la atención primaria: el estudio diabscreen. Ann Fam Med. 2009 Sep-Oct7 (5): 422-30.

  12. Gillies CL, Lambert PC, Abrams KR, y otros; Diferentes estrategias para la detección y prevención de la diabetes tipo 2 en adultos: análisis de costo efectividad. BMJ. 2008 mayo de 24336 (7654): 1180-5. Epub 2008 21 de abril.

  13. Rutten G; Detección de diabetes tipo 2: ¿dónde estamos ahora? Lanceta. 2010 Abr 17375 (9723): 1324-6. Epub 2010 29 de marzo.

  14. Ramachandran A, Snehalatha C, Vijay V, et al.; Derivación y validación del puntaje de riesgo de diabetes para los indios asiáticos urbanos. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Oct70 (1): 63-70. Epub 2005 15 de abril.

  15. Diabetes tipo 2: prevención en personas de alto riesgo.; Guía de Salud Pública NICE (julio de 2012)

  16. Rahman M, Simmons RK, Harding AH, y otros; Una simple puntuación de riesgo identifica a las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2: un estudio de cohorte prospectivo. Fam Pract. 2008 30 de mayo.

  17. Barr RG, Nathan DM, Meigs JB, y otros; Pruebas de glucemia para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Ann Intern Med. 2002 agosto 20137 (4): 263-72.

  18. Diabetes en el embarazo: manejo de la diabetes y sus complicaciones desde la preconcepción hasta el período postnatal; Guía Clínica NICE (febrero 2015)

Video: ¿Cuáles son los diferentes tipos de ITS?

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