Emergencias Hipertensivas
Enfermedad Cardiovascular

Emergencias Hipertensivas

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Emergencias Hipertensivas

  • Epidemiología
  • Etiología
  • Presentación
  • Evaluación
  • administración
  • Pronóstico

Las emergencias hipertensivas incluyen tanto la hipertensión acelerada como la hipertensión maligna. En ambos casos, un aumento reciente de la presión arterial a niveles muy altos (≥180 mm Hg sistólica y ≥110 mm Hg diastólica) da como resultado daño en el órgano diana, generalmente visto como daño neurológico (por ejemplo, encefalopatía), cardiovascular o renal. El término hipertensión maligna se suele reservar para los casos en los que se presenta edema de papila.1

Cuando no hay evidencia de daño al órgano diana, la afección es una "urgencia" hipertensiva en lugar de una "emergencia" y el tratamiento puede ser más gradual.

Encontrar hipertensión acelerada o hipertensión maligna en un paciente requiere ingreso urgente para evaluación y tratamiento para disminuir la presión arterial en cuestión de horas para minimizar el daño adicional al órgano terminal y reducir el riesgo de eventos potencialmente mortales, como infarto de miocardio, encefalopatía e intracerebral o subaracnoideo hemorragia. El Instituto Nacional de Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda la derivación en el mismo día para la hipertensión acelerada con edema papilar y / o hemorragias retinianas, o para pacientes con sospecha de un feocromocitoma (hipotensión postural o lábil, dolor de cabeza, palpitaciones, palidez y sudoración).2

Epidemiología

La hipertensión acelerada se puede observar en asociación con la enfermedad renal o puede ocurrir como una entidad discreta y ocurrirá en aproximadamente el 1% de los pacientes con hipertensión esencial. La edad promedio de presentación es de 40 años. Los hombres son más comúnmente afectados que las mujeres.

Etiología

La hipertensión acelerada o maligna puede estar asociada con cualquier causa de hipertensión secundaria.3

  • Hipertensión renovascular unilateral, p. Ej., Estenosis de la arteria renal.
  • Neoplasias secretoras de renina.
  • Trauma a los riñones.
  • Vasculitis renal: p. Ej., Esclerodermia, poliarteritis y lupus eritematoso sistémico.
  • Feocromocitoma.
  • Abuso de cocaína.
  • Medicamentos como los inhibidores de la monoaminooxidasa, los anticonceptivos orales combinados o la abstinencia de alcohol, los estimulantes alfa como la clonidina o los bloqueadores beta.
  • Sobrecarga de volumen de sodio y niveles bajos de renina: p. Ej., Glomerulonefritis aguda, aldosteronismo primario.
  • Preeclampsia / eclampsia.
  • Hipertiroidismo o hipotiroidismo.

Presentación

Esto puede ser asintomático o presentar cualquiera de los muchos síntomas y / o signos de daño en el órgano terminal:

  • Dolor de cabeza.
  • Encaja.
  • Náuseas y vómitos.
  • Disturbio visual.
  • Dolor de pecho.
  • Déficit neurológico, por ejemplo, evento cerebrovascular (ECV).
  • Hemorragia por coagulopatía intravascular diseminada (CID).
  • Anemia hemolítica microangiopática.

Evaluación

La evaluación e investigación de cualquier paciente que se considere que tiene hipertensión acelerada debe ser realizada de manera urgente por médicos con experiencia en este campo. Esto debe incluir:4

  • Historial completo - incluyendo:
    • Historia médica pasada.
    • Revisión completa de los sistemas.
    • Historial de medicamentos que incluye medicamentos de venta libre, remedios herbales y drogas recreativas.
  • Examen completo - incluyendo:
    • Mediciones de la presión arterial: acostado, de pie y en ambos brazos (en busca de coartación o disección aórtica).
    • Fundoscopia - retinopatía: por ejemplo, grado III (hemorragias por flama, hemorragias por puntos y manchas, exudados duros y blandos) hasta grado IV (papilloedema).4
    • Examen cardiovascular: presión arterial acostada y de pie; busque signos de insuficiencia cardíaca o edema pulmonar, carótidas o riñones, sobrecarga del ventrículo izquierdo, soplos cardíacos, tercer o cuarto ruidos cardiacos.
    • Examinación neurológica.
  • Análisis de sangre:
    • FBC ± pantalla de coagulación.
    • U & Es, creatinina.
    • Hígado y TFTs.
    • Medición del azúcar en sangre.
    • ± Enzimas cardíacas y lípidos en sangre en ayunas.
  • Monitorización de la presión arterial ambulatoria.
  • Prueba de inmersión de orina para proteínas y sangre.
  • CXR: tamaño cardíaco, insuficiencia cardíaca, etc.
  • ECG: hipertrofia ventricular izquierda o agrandamiento auricular izquierdo.

Las investigaciones posteriores pueden incluir:

  • Tomografía computarizada / resonancia magnética de la cabeza o los riñones.
  • Actividad de la renina plasmática.
  • Nivel de aldosterona en plasma.
  • Orina de 24 horas para los niveles de ácido vanillilmandelic (VMA) y metanefrina.
  • Niveles de autoanticuerpos, por ejemplo, factor antinuclear.

administración

Medidas generales

El objetivo es reducir la presión arterial en 24-48 horas. Los pacientes generalmente tienen alteración automática de la presión arterial y si la presión arterial se reduce demasiado rápido, puede haber hipoperfusión de órganos.

  • Inicialmente, intente reducir la presión arterial media en aproximadamente un 25% durante las primeras 24-48 horas.
  • Una línea arterial es útil para el monitoreo continuo de la presión arterial.
  • Puede haber agotamiento grave de sodio y volumen; Puede requerirse expansión de volumen con una solución de cloruro de sodio isotónica.

Las drogas

Inicialmente, usualmente se usa una vía intravenosa (IV). El nitroprusiato se usa a menudo como un medicamento intravenoso, pero el labetolol o la nicardipina son alternativas que pueden cambiarse a formulaciones orales una vez que se logra el control de la presión arterial. Sin embargo, hay algunas pruebas de que el labetalol puede producir una mayor reducción de la presión arterial periférica en el tratamiento inmediato de la hipertensión maligna.5

La fentolamina es el fármaco de elección para una crisis de feocromocitoma. También están disponibles por vía parenteral diltiazem, verapamilo y enalapril. La hidralazina está reservada para el uso en pacientes embarazadas.

Pronóstico

Sin tratamiento, la hipertensión acelerada puede ocasionar la muerte dentro de un año en más del 90% de los pacientes como resultado del daño en el órgano terminal, por ejemplo, infarto de miocardio, CVE o insuficiencia renal. El pronóstico ha mejorado dramáticamente en el transcurso de unas pocas décadas y con un tratamiento óptimo, la tasa de supervivencia a cinco años es> 80%.6

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Lecturas adicionales y referencias

  1. Shantsila A, Shantsila E, Labio GY; Hipertensión maligna: ¿un problema poco frecuente o está poco diagnosticado? Curr Vasc Pharmacol. 2010 Nov8 (6): 775-9.

  2. Hipertensión: manejo de la hipertensión en adultos en atención primaria.; Guía Clínica NICE (Agosto 2011)

  3. Blumenfeld JD, Laragh JH; El manejo de las crisis hipertensivas: la base científica para las decisiones de tratamiento. Soy J Hypertens. 2001 Nov14 (11 Pt 1): 1154-67.

  4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, y otros; Directrices de la British Hypertension Society para el manejo de la hipertensión 2004 (BHS-IV): resumen. BMJ. 2004 Mar 13328 (7440): 634-40.

  5. van den Bogaard B, Immink RV, Westerhof BE, y otros; Presión arterial central versus presión periférica en los efectos de la hipertensión maligna del tratamiento antihipertensivo. Soy J Hypertens. 2013 abr

  6. Carril DA, Lip GY, Beevers DG; Mejora la supervivencia de pacientes hipertensos malignos mayores de 40 años. Soy J Hypertens. 2009 Nov22 (11): 1199-204. doi: 10.1038 / ajh.2009.153. Epub 2009 20 de agosto.

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