Colesterol Emboli
Enfermedad Cardiovascular

Colesterol Emboli

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Colesterol Emboli

  • Patogenesia
  • Epidemiología
  • Presentación
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigaciones
  • administración
  • Complicaciones
  • Pronóstico
  • Prevención

Sinónimos: síndrome de embolia de colesterol (CES), embolización con cristales de colesterol (CCE), ateroembolismo

Ver también artículos separados Embolia e isquemia de extremidades e isquemia intestinal.

Los cristales de colesterol y los componentes asociados de las placas arteriales ateromatosas pueden embolizarse espontáneamente, como resultado de una instrumentación vascular, o después de otra desestabilización de la superficie trombótica organizada de una placa.

Patogenesia

Los siguientes seis factores son necesarios para el desarrollo del síndrome de embolización del colesterol:1

  • Placa en una arteria proximal de gran calibre (como la arteria carótida interna, las arterias ilíacas o la aorta).
  • Ruptura de placa: que puede ser espontánea, traumática o iatrogénica.
  • Embolización de residuos de placa (que contienen cristales de colesterol, plaquetas, fibrina y detritus calcificados).
  • Alojamiento de los émbolos en arterias pequeñas a medianas, lo que lleva a la oclusión mecánica.
  • Respuesta inflamatoria de cuerpo extraño a los émbolos de colesterol.
  • Daño en el órgano terminal debido a taponamiento mecánico e inflamación.

Los pulmones se salvan del daño directo de los émbolos de colesterol, pero pueden sufrir daños por inflamación.

Epidemiología

No hay cifras útiles basadas en la población. Probablemente está infradiagnosticado. Es una consecuencia poco común de una enfermedad muy común (aterosclerosis). Hay una prevalencia de fondo apreciable en la población general, particularmente en pacientes varones mayores.

Una serie de pacientes sometidos a cateterización cardíaca descubrió que afectaba al 1,4% de los que se sometieron al procedimiento.2

Se cree que el síndrome afecta a hasta el 25% de las personas que se someten a una angiografía, aunque esto puede representar una población de mayor riesgo que cualquier riesgo inherente asociado con el procedimiento.3 En una serie postmortem, utilizando secciones de tejido de pacientes con reparación de aneurisma aórtico abdominal, se encontró que hasta el 77% tenía embolización del colesterol.

Factores de riesgo2

  • Género masculino.
  • Edad> 50 años.
  • Aterosclerosis conocida.
  • Historia de la hipertensión.
  • De fumar.
  • Elevación de la proteína C reactiva (PCR) antes de la instrumentación arterial.
  • Coexistencia de calcificación anular de la válvula mitral.

Puede afectar de manera infrecuente a quienes desarrollan una enfermedad ateromatosa acelerada debido a la dislipidemia u otras causas de mayor riesgo vascular.

Presentación

La fuente embólica más común es la aorta, por lo que tiende a causar la interrupción del suministro de sangre a los órganos viscerales y las extremidades inferiores. El síndrome debe considerarse como una causa de deterioro de la función renal, empeoramiento de la hipertensión, isquemia distal o disfunción multisistémica de inicio súbito después de un procedimiento arterial invasivo.

El síndrome puede manifestarse en una gran variedad de presentaciones, lo que hace que el diagnóstico sea un desafío.3 Puede afectar directamente a todos los tejidos del cuerpo con la excepción de los pulmones. Sin embargo, los mediadores inflamatorios sistémicos liberados por la embolia del colesterol pueden afectar los tejidos pulmonares.

Síntomas y signos

La embolización del colesterol se caracteriza por una respuesta inflamatoria aguda no específica que conduce a síntomas constitucionales que incluyen:1

  • Fiebre.
  • Caquexia
  • Malestar inespecífico.
  • Mialgia.
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) debido a mediadores inflamatorios circulantes.
  • Estado hipercatabólico.

Los émbolos de colesterol originados en la aorta torácica y abdominal descendente pueden provocar insuficiencia renal, isquemia intestinal y émbolos en los músculos esqueléticos y en la piel.
Los émbolos de colesterol originados en la aorta ascendente también pueden causar daño neurológico que generalmente es difuso y se debe a pequeños infartos.

Las manifestaciones dermatológicas (la mayoría de las veces, livedo reticularis y síndrome del dedo azul del pie) se limitan a las extremidades inferiores, pero pueden extenderse al abdomen y al tórax.

Diagnóstico diferencial

  • Endocarditis infecciosa.
  • Causas del sangrado gastrointestinal.
  • Gastritis aguda.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Angina abdominal por ateroma mesentérico severo.
  • Infarto mesentérico.
  • Crisis suprarrenal (addisoniana).
  • Traumatismo abdominal.
  • Cólicos biliares o renales u otras causas de abdomen agudo.
  • Disección aórtica abdominal o disección aórtica torácica.
  • De novo pancreatitis aguda.
  • Fallo multisistémico de órganos debido a otras causas, por ejemplo, sepsis, shock cardiogénico.
  • Infarto de miocardio de novo (IM).
  • Otras causas de insuficiencia renal, por ejemplo, nefritis intersticial, glomerulonefritis, enfermedad vascular renal.
  • Ateroma severo de los vasos aorto-ilíacos.
  • Shock cardiogénico.
  • Hipertensión secundaria.
  • Otras causas de hipertensión maligna.
  • Vasculitis, por ejemplo, poliarteritis nodosa.
  • Celulitis.
  • La trombosis venosa profunda.
  • Causas de disfunción neurológica aguda o delirio.
  • Enfermedad vascular diabética y úlceras en las piernas.
  • Fascitis necrotizante.

Investigaciones

  • FBC revela leucocitosis en algunos casos, pero no es específico.
  • Eosinofilia (encontrada en los primeros días en 80% de los pacientes).2
  • U & Es casi siempre muestra grados variables de urea y creatinina elevadas.
  • La creatina quinasa, las enzimas cardíacas, las LFT y la amilasa pueden estar elevadas.
  • La microscopía de orina muestra cilindros hialinos y eosinófilos (muy sugestivos del diagnóstico).
  • El análisis de orina puede mostrar hematuria microscópica y proteinuria.
  • La CRP elevada antes de la instrumentación arterial es un factor predictivo útil con una proporción de probabilidades de 4.6.2
  • Los indicadores de un exceso de mediadores inflamatorios pueden ser sugeridos por la elevación de ESR, CRP, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Se pueden encontrar bajos niveles de complemento.
  • Se puede considerar que la angiografía busca otras causas de compromiso vascular y también es una causa de la afección.
  • La ecocardiografía transesofágica, la angiografía por tomografía computarizada helicoidal y la angiografía por resonancia magnética pueden detectar una enfermedad ateromatosa inestable en la aorta y sugerir el diagnóstico junto con las características típicas.
  • Se puede utilizar una biopsia de tejido (particularmente del riñón) para demostrar los cristales de colesterol dentro de los tejidos afectados.

administración

No hay terapias universalmente acordadas. El tratamiento es principalmente de apoyo y está dirigido a ver al paciente a través de los efectos de la disfunción multiorgánica o el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA):

  • Se pueden emplear intervenciones de alta dependencia como la cateterización de Swan-Ganz para controlar los parámetros vasculares.
  • La ventilación mecánica puede ser necesaria para tratar SDRA.
  • La diálisis / plasmaféresis se han utilizado para tratar la afección y contrarrestar la insuficiencia renal.4
  • Se han usado corticosteroides orales, solos o en combinación con diálisis, con algunas pruebas de beneficio anecdóticas.5
  • El apoyo nutricional puede ayudar a superar las complicaciones catabólicas y caquécticas de la enfermedad.
  • La mejor intervención vascular invasiva, anticoagulación y trombolisis se evitan, ya que pueden empeorar la situación sin evidencia de beneficio.1
  • En casos graves, la intervención quirúrgica puede tomar la forma de aterectomía aórtica, reparación de aneurisma e injerto de stent. El desbridamiento de los tejidos necróticos puede ser necesario después de un infarto agudo.
  • El bloqueo simpático lumbar se puede usar como terapia de rescate para las extremidades con isquemia crítica.

Complicaciones

  • Empeoramiento de la insuficiencia renal.
  • Hipertensión acelerada o maligna.
  • Isquemia y disfunción de órganos y vísceras / tejidos de extremidades periféricas.
  • Lesiones dermatológicas.
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
  • Catabolismo y caquexia.
  • MI o deterioro.
  • Disfunción neurológica.
  • Insuficiencia suprarrenal.
  • Fallo multiorgánico y muerte.

Pronóstico

La tasa de mortalidad hospitalaria fue del 16% para la embolización del colesterol después de la cateterización cardíaca en un estudio.2 Las personas con afectación multiorgánica grave tienen un mal resultado con una mortalidad de hasta el 90% a los tres meses.3 Los síntomas y la disfunción de los órganos pueden disminuir con el tiempo, disminuyendo o terminando la dependencia de la diálisis en algunos casos.

Prevención

Debido a que el síndrome de embolización del colesterol es una manifestación de aterosclerosis, se debe recomendar encarecidamente la modificación de los factores de riesgo tradicionales, como el tabaquismo, la hipertensión y el colesterol sérico. Existe cierta evidencia de que la terapia con estatinas disminuye el riesgo de síndrome de embolización del colesterol.1

  • Equilibrio cuidadoso de los riesgos y beneficios en pacientes a punto de someterse a una instrumentación arterial que se sabe que tienen o tienen un alto riesgo de contraer enfermedad vascular ateromatosa.
  • La verificación de la PCR previa al procedimiento puede ser útil como indicador predictivo y puede influir en la opinión del balance riesgo / beneficio.
  • Se pensó que el uso de abordajes de la arteria braquial o radial reducen el riesgo de síndrome, pero los análisis no han apoyado este supuesto, lo que lleva a la conclusión de que la aorta es la principal fuente embólica.2
  • Las técnicas quirúrgicas, que incluyen la colocación cuidadosa de pinzas aórticas y la manipulación suave de la aorta durante una cirugía cardíaca o aórtica, pueden reducir la incidencia de la enfermedad en esta cohorte de alto riesgo.

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Lecturas adicionales y referencias

  • Pautas para el manejo de las dislipemias.; Sociedad Europea de Cardiología (2011)

  • Evaluación y gestión de riesgos de ECV.; NICE CKS, diciembre de 2008 (solo acceso al Reino Unido)

  • McGevna LF et al, Manifestaciones cutáneas de embolismo de colesterol, Medscape, febrero de 2009

  1. Kronzon I, Saric M; Síndrome de embolización del colesterol. Circulación. 2010 agosto 10122 (6): 631-41

  2. Fukumoto Y, Tsutsui H, Tsuchihashi M, y otros; La incidencia y los factores de riesgo del síndrome de embolización del colesterol, una complicación de la cateterización cardíaca: un estudio prospectivo J Am Coll Cardiol. 2003 16 de julio

  3. Kirkland L, Embolismo de colesterol, Medscape, agosto de 2011; buena visión general

  4. Hasegawa M, Sugiyama S; Aféresis en el tratamiento de la enfermedad embólica del colesterol Ther Apher Dial. 2003 Ago

  5. Koga J, Ohno M, Okamoto K, y otros; Embolización del colesterol tratada con corticosteroides: dos informes de casos. Angiología. 2005 julio-agosto

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