Menorragia
Ginecología

Menorragia

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Menorragia

  • ¿Que es normal?
  • Epidemiología
  • Etiología
  • Presentación
  • Investigaciones
  • Cuándo referirse a la atención secundaria.
  • administración

La menorragia es la pérdida de sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y material de la mujer, y que puede ocurrir sola o en combinación con otros síntomas. Cualquier intervención debe apuntar a mejorar su calidad de vida. Los estudios de investigación generalmente consideran que la menorragia es una pérdida de sangre menstrual mensual superior a 80 ml.

¿Que es normal?

El ciclo menstrual promedio tiene una pérdida de sangre durante siete días de un ciclo de entre 21 y 35 días. La taquigrafía habitual para esto es:

K = 7 / 21-35 en el que K representa el ciclo menstrual, 7 es la duración del sangrado y 21-35 representa la duración del ciclo.

La pérdida menstrual es mayor durante los primeros días y se vuelve mucho más ligera, disminuyendo hacia el final.

Otras definiciones incluyen:

  • Metrorragia - flujo a intervalos irregulares.
  • Menometrorragia - Flujo frecuente y excesivo.
  • Polimenorrea: sangrado a intervalos de menos de 21 días.
  • Hemorragia uterina disfuncional (DUB): hemorragia uterina anormal sin ninguna patología estructural o sistémica obvia[1]. Suele presentarse como menorragia. El diagnóstico de DUB solo se puede realizar una vez que se hayan excluido todas las demás causas de sangrado uterino anormal o abundante.
  • Dismenorrea - dolor con la menstruación.

El promedio de pérdida de sangre menstrual es de aproximadamente 30-40 ml.[2]. Muchas mujeres que se quejan de una menstruación intensa no tienen, de hecho, pérdida de sangre de más de 80 ml. La menorragia es muy subjetiva; una definición más práctica puede ser que la pérdida menstrual es mayor de lo que la mujer siente que puede manejar razonablemente. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE) define la pérdida menstrual intensa como la pérdida excesiva de sangre que interfiere con la calidad de vida física, social, emocional y / o de la vida de una mujer.[3].

La menorragia se relaciona con mayores limitaciones en las actividades físicas y limitaciones en las actividades sociales y de ocio.[4].

Epidemiología

La menorragia es una queja muy común:

  • Alrededor del 30% de las mujeres reportan tener períodos que son abundantes[1].
  • La percepción de lo que constituye el sangrado menstrual "intenso" es subjetiva. La prevalencia de menorragia varía de 9 a 14% en los estudios que evalúan la pérdida de sangre menstrual de forma objetiva al medirla, pero es mucho mayor (20 a 52%) en los estudios que se basan en una evaluación subjetiva[5].
  • La DUB es más común alrededor de la menarquia y la perimenopausia.
  • 1 de cada 20 mujeres de 30 a 49 años de edad consultan a su médico de cabecera cada año por periodos intensos y trastornos menstruales[6].
  • Los trastornos menstruales son la segunda afección ginecológica más común que se remite al hospital, y representan aproximadamente el 12% de todas las referencias ginecológicas[2].

Etiología[2]

  • 40-60% de los que se quejan de sangrado excesivo no tienen patología y esto se llama DUB.
  • El 20% de los casos están asociados con ciclos anovulatorios y estos son más comunes en los extremos de la vida reproductiva.
  • Las causas locales incluyen:
    • Los fibromas
    • Pólipos endometriales.
    • Endometriosis
    • Adenomiosis.
    • Endometritis
    • Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
    • Hiperplasia o carcinoma endometrial. El carcinoma endometrial se presenta en mujeres mayores de 50 años en la mayoría de los casos y de forma clásica con hemorragia posmenopáusica; sin embargo, algunos casos se presentan con anomalías del ciclo menstrual. El 90% presenta sangrado uterino anormal en alguna forma.[7].
  • La enfermedad sistémica puede incluir hipotiroidismo, enfermedad hepática o renal, obesidad y trastornos de la coagulación, por ejemplo, enfermedad de von Willebrand.
  • Un dispositivo anticonceptivo intrauterino (IUCD) o un tratamiento anticoagulante pueden aumentar el flujo menstrual.

Presentación[2]

Vea el artículo separado de Historia y examen ginecológico.

Historia

  • Tenga en cuenta la duración total del sangrado y cuánto de ese tiempo es abundante. Más del 90% de la pérdida menstrual ocurre en los primeros tres días y no hay correlación con la duración de la pérdida y el volumen total. Los gráficos de evaluación de pérdida de sangre pictórica pueden ser útiles.
  • Tenga en cuenta la duración del ciclo, es decir, la duración desde el inicio de un período hasta el inicio del siguiente.
  • Si el paciente tiene que usar tampones y toallas simultáneamente, el flujo es abundante.
  • El paso de los coágulos representa un flujo pesado. Los coágulos pueden ser dolorosos cuando pasan a través del cuello uterino.
  • Pregunte sobre otros problemas menstruales asociados, por ejemplo, síndrome premenstrual, sangrado intermenstrual (IMB), sangrado postcoital (PCB), dispareunia y dolor pélvico.
  • Pregunte sobre la anticoncepción y las intenciones con respecto a otros niños, ya que esto puede afectar el manejo.
  • Pregunte sobre cualquier síntoma para sugerir anemia.
  • Averigüe el efecto en la vida personal, incluyendo cualquier tiempo fuera del trabajo.
  • Pregunte acerca de problemas médicos pasados, incluidos trastornos de la coagulación, estado de la tiroides y antecedentes ginecológicos.
  • Pregunte acerca de los moretones o sangrado de las encías.

Examen

Se debe realizar un examen clínico para evaluar cualquier anemia y también para descartar posibles causas orgánicas de menorragia.

  • Tenga en cuenta la apariencia general y el IMC. La grasa corporal es muy importante en relación con el metabolismo de las hormonas esteroides.
  • Observe cualquier signo que sugiera una anomalía endocrina (hirsutismo, acné) o moretones.
  • Mire la lengua para palidez y las uñas para koilonychia.
  • El examen del abdomen siempre precede al examen pélvico; De lo contrario, se pueden perder grandes masas pélvicas.
  • El examen pélvico puede no ser siempre apropiado (por ejemplo, en adolescentes) pero debe considerarse:
    • Donde la patología subyacente parece probable desde la historia.
    • Cuando el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) se considera un tratamiento.
    • Donde el tratamiento inicial no ha sido efectivo.
  • Cuando sea relevante, asegúrese de que el frotis cervical esté actualizado.
  • Inspeccione el cuello uterino y tome hisopos si está clínicamente indicado.
  • Donde se indique, realizar un examen bimanual. Las anomalías pueden incluir un útero voluminoso o muy agrandado, fijación del útero o sensibilidad.

Investigaciones[2]

  • Se le puede pedir a las mujeres que completen una representación pictórica para evaluar el volumen de pérdida de sangre.
  • FBC es importante. A todas las mujeres que presentan sangrado menstrual abundante se les debe tomar FBC. La causa más común de anemia por deficiencia de hierro en las mujeres es la menorragia.
  • Las pruebas para detectar anomalías endocrinas, incluidas las TFT, se deben realizar solo si existe sospecha clínica.
  • La evaluación de los trastornos hemorrágicos solo está indicada si existe sospecha clínica.
  • Considere la exploración con ultrasonido en mujeres que tengan síntomas o signos que sugieran patología subyacente.

Nota del editor

Marzo de 2018: la Dra. Hayley Willacy llama su atención sobre la nueva guía actualizada de NICE sobre la evaluación y el tratamiento de la menorragia.[8]. Se recomienda considerar iniciar un tratamiento farmacológico para la menorragia sin investigar la causa, si el historial y / o el examen de la mujer sugieren un bajo riesgo de fibromas, anomalías de la cavidad uterina, anomalías histológicas o adenomiosis. Si una mujer rechaza la histeroscopia ambulatoria, considere la posibilidad de ofrecer una histeroscopia bajo anestesia general o regional. Para las mujeres que rechazan la histeroscopia, considere organizar una ecografía pélvica, explicando las limitaciones de esta técnica para detectar causas de menorragia en la cavidad uterina.

Cuándo referirse a la atención secundaria.

Si corresponde, debe remitir al paciente a una biopsia de endometrio para excluir el cáncer de endometrio o la hiperplasia atípica. Las indicaciones para una biopsia incluyen[3]:

  • Hemorragia intermenstrual persistente.
  • Síntomas que no han mejorado con el manejo médico.
  • Mujeres mayores de 45 años con sangrado menstrual abundante.
  • Mujeres con antecedentes de sugerencia de patología endometrial.
  • Si se sospecha una anomalía después de un examen físico (aparte de los fibromas <3 cm de diámetro).
  • Mujeres con factores de riesgo para cáncer de endometrio o hiperplasia.

Otras indicaciones para la derivación a la atención secundaria incluyen[2]:

  • Síntomas o signos sugestivos de malignidad (referencia de dos semanas).
  • La mujer desea un tratamiento quirúrgico.
  • Anemia por deficiencia de hierro que no responde al tratamiento.

El ultrasonido (idealmente transvaginal) es la herramienta de diagnóstico de primera línea para identificar anomalías estructurales, por ejemplo, los fibromas. Un grosor endometrial de <12 mm es normal en mujeres premenopáusicas. Además, la histeroscopia se puede utilizar para evaluar la cavidad endometrial.

Cualquier mujer derivada a atención especializada debe recibir información antes de su cita como paciente ambulatorio. NICE tiene información para pacientes, disponible en el siguiente enlace.

administración[2]

No todos necesitan derivación a la atención secundaria[3]. Si la historia y la FBC son tranquilizadoras, se debe considerar el tratamiento médico, si es necesario.El tratamiento médico puede ser instituido en atención primaria. Se refiere a los pacientes para que excluyan la patología siniestra y cuando el tratamiento en atención primaria haya fallado.

Los principales objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas y también la calidad de vida. Las mujeres deben ser informadas sobre las ventajas y desventajas de los tratamientos y también deben recibir información por escrito.

Farmacológico

Cuando un primer tratamiento farmacéutico ha resultado ineficaz, se debe considerar un segundo tratamiento farmacéutico en lugar de una derivación inmediata a la cirugía. Si hay deficiencia de hierro, se debe corregir con hierro oral.

Tratamiento de primera linea
Este es el LNG-IUS - Mirena®. Este es un tratamiento a largo plazo y debe dejarse in situ durante al menos 12 meses.[3].

  • Los estudios muestran que las mujeres con menorragia informaron una mejoría en el sangrado y la calidad de vida con el LNG-IUS que con otros tratamientos disponibles en la atención primaria. Además, eran más propensos a continuar con este tratamiento.[9].
  • Sin embargo, se ha demostrado que la tasa de interrupción del tratamiento con Mirena® es relativamente alta: 16% a los 12 meses y 28% a los 2 años.[6].
  • Una revisión reciente de Cochrane compara el SIU con los tratamientos orales, la ablación endometrial y la histerectomía.[5]:
    • El SIU es más efectivo que el tratamiento oral, produce una mayor reducción del sangrado y mejora la calidad de vida y es más aceptable a largo plazo. Sin embargo, hay más efectos adversos menores con el SIU que con el tratamiento oral.
    • El SIU es similar en resultado a la ablación pero es más rentable. Nuevamente hay más efectos adversos menores reportados. Las tasas generales de satisfacción son similares.
    • En comparación con la histerectomía, el SIU es menos efectivo pero más rentable, y no está asociado con las complicaciones y los riesgos asociados con la cirugía mayor.

Tratamiento de segunda linea
Esto incluye ácido tranexámico, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ácido mefenámico o el anticonceptivo oral combinado (AOC):

  • El ácido mefenámico actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Reduce la pérdida menstrual en alrededor del 25% en tres cuartos de las mujeres y es mejor tolerado que el ácido tranexámico. También se puede usar naproxeno e ibuprofeno y no se ha demostrado ninguna diferencia entre los AINE[10]. Son menos efectivos que el ácido tranexámico.
  • El ácido tranexámico es un inhibidor del plasminógeno-activador. Inhibe la disolución de la trombosis que conduce al flujo menstrual. Puede reducir el flujo hasta en un 50%.[11]. Es más eficaz para reducir la pérdida menstrual asociada con las IUCD, los fibroides y la diátesis hemorrágica. Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos y diarrea. Si hay una alteración en la visión del color, se debe suspender.
  • El COC suprime la producción de gonadotropinas y se cree que reduce la pérdida de sangre menstrual hasta en un 50%. Puede mejorar la dismenorrea, aligerar los períodos, regular el ciclo, mejorar los síntomas premenstruales, reducir el riesgo de EIP y proteger los ovarios y el endometrio contra el cáncer. Una revisión Cochrane encontró poca evidencia sobre la eficacia del AOC para esta indicación[12].

Tratamiento de tercera linea
Esto es con progestágenos, ya sea norethisterone 5 mg tds del día 5 al 26, o inyectados progestágenos de acción prolongada como el acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera®) cada 12 semanas. Una revisión Cochrane encontró que esto es menos efectivo que otras opciones médicas y menos aceptable para las mujeres[13]. Este régimen de progestágeno puede tener un papel en el tratamiento a corto plazo de la menorragia.

Hay datos muy limitados con respecto al uso de progestágenos y de estrógenos y progestágenos en combinación en el tratamiento del sangrado menstrual irregular asociado con la anovulación. Todavía no hay consenso sobre qué regímenes son los más efectivos[14].

En la atención secundaria, se pueden ofrecer 3 a 4 meses de un análogo de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) antes de la histerectomía o la miomectomía, donde el útero está agrandado o distorsionado por los fibromas. También es una opción razonable de tratamiento si otros métodos están contraindicados, pero si se continúa durante más de 6 meses, será necesaria una terapia hormonal de "adición". Los análogos de GnRH también se han utilizado antes de la cirugía de ablación endometrial[15]. Los análogos de GnRH no deben iniciarse en la atención primaria.

En la situación aguda, un episodio de sangrado puede ser tan incapacitante para la mujer que se debe usar el tratamiento con dosis altas de noretisterona (30 mg al día) (no incluido en la etiqueta). Esto se continúa hasta que se controla el sangrado, pero luego se reduce.

Opciones quirurgicas

La cirugía, y en particular la histerectomía, mejora el sangrado menstrual abundante más eficazmente que las opciones médicas[16]. Sin embargo, debido a la reversibilidad del tratamiento médico y los riesgos y complicaciones adicionales de la cirugía, el tratamiento quirúrgico generalmente no se considera de primera línea.

La elección del tratamiento dependerá tanto del tamaño uterino como del deseo de la mujer de retener su útero:

Ablación endometrial
Este es el tratamiento de primera línea recomendado si el útero tiene <10 semanas de gestación en la palpación[3]. Implica eliminar todo el grosor del endometrio junto con el miometrio superficial y las glándulas basales que se cree que son el foco del crecimiento endometrial. Retiene el útero.

  • La ablación endometrial está contraindicada en mujeres con fibromas grandes o sospecha de malignidad y en aquellas que no han completado su familia.
  • Hay varios tipos de ablación endometrial:
    • Ablación por radiofrecuencia bipolar controlada por impedancia: se coloca un electrodo de radiofrecuencia bipolar a través del cuello uterino y se suministra energía de radiofrecuencia al útero.
    • Ablación térmica con balón: se inserta un balón a través del cuello uterino hasta la cavidad endometrial, se infla con una solución presurizada y luego se calienta para destruir el endometrio.
    • Ablación por microondas: se inserta una sonda de microondas en la cavidad uterina para calentar el endometrio y se mueve de lado a lado para destruirlo.
    • Ablación térmica de fluido libre: se utiliza solución salina caliente para destruir el endometrio.
    • Ablación con rollerball: se pasa una corriente a través de un electrodo de rollerball que se mueve alrededor del endometrio.
    • Resección transcervical del endometrio: los fibromas pequeños se eliminan mediante un bucle de corte.
  • Los resultados no deseados de la ablación incluyen flujo vaginal; dolor en el período aumentado (incluso si no hay sangrado adicional); la necesidad de cirugía adicional; infección; Perforación (muy rara). nótese bien: la anticoncepción después de la ablación endometrial todavía se recomienda aunque la fertilidad generalmente no se retiene.
  • Las revisiones Cochrane han encontrado que la ablación endometrial es una alternativa eficaz a la histerectomía, con altas tasas de satisfacción[17].

Embolización de la arteria uterina o miomectomía histeroscópica
Si el útero tiene un tamaño> 10 semanas y la mujer desea retenerlo, las opciones de tratamiento son la embolización de la arteria uterina o la miomectomía histeroscópica.

Histerectomía
Si el paciente no desea retener el útero, entonces el tratamiento es con histerectomía: primero considere la vagina, luego el abdomen con la conservación de los ovarios, si corresponde. Los ovarios sanos no deben ser removidos.

  • La histerectomía no es un tratamiento quirúrgico de primera línea para el DUB. Solo considere cuando:
    • Otros tratamientos han fracasado, están contraindicados o rechazados.
    • Hay deseo de amenorrea.
    • La mujer está plenamente informada y lo solicita.
    • No hay deseo de retener el útero y la fertilidad.
  • Los resultados no deseados de la histerectomía incluyen:
      • Largo tiempo de recuperación.
      • Infección.
      • Hemorragia intraoperatoria.
      • Daño a otros órganos, como el tracto urinario y el intestino.
      • Disfunción urinaria.
      • Trombosis.
      • Síntomas menopáusicos si se extirpan los ovarios.

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Lecturas adicionales y referencias

  • Sangrado menstrual abundante - evaluación y manejo; Guía Clínica NICE (Agosto 2016)

  1. Pitkin j; Sangrado uterino disfuncional. BMJ. 2007 mayo 26334 (7603): 1110-1.

  2. Menorragia; NICE CKS, agosto de 2015 (solo acceso al Reino Unido)

  3. Sangrado menstrual abundante; Guía Clínica NICE (enero 2007)

  4. Lukes AS, Baker J, Eder S, et al.; Pérdida de sangre menstrual diaria y calidad de vida en mujeres con sangrado menstrual abundante. Salud de la mujer (Lond Engl). 2012 Sep8 (5): 503-11. doi: 10.2217 / whe.12.36.

  5. Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR, y otros; Progesterona o sistemas intrauterinos de liberación de progestágeno para el sangrado menstrual abundante. Cochrane Database Syst Rev. 2015 abr 304: CD002126. doi: 10.1002 / 14651858.CD002126.pub3.

  6. Middleton LJ, Champaneria R, Daniels JP, et al.; Histerectomía, destrucción del endometrio y levonorgestrel que liberan el sistema intrauterino (Mirena) para el sangrado menstrual abundante: revisión sistemática y metanálisis de datos de pacientes individuales. BMJ. 2010 Ago 16341: c3929. doi: 10.1136 / bmj.c3929.

  7. Cáncer de endometrio: Pautas de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento; Sociedad Europea de Oncología Médica (2013)

  8. Hemorragia menstrual abundante: valoración y manejo; Guía NICE (marzo de 2018)

  9. Gupta J, Kai J, Middleton L, y otros; Sistema intrauterino de levonorgestrel versus terapia médica para la menorragia. N Engl J Med. 2013 Ene 10368 (2): 128-37. Doi: 10.1056 / NEJMoa1204724.

  10. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C; Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el sangrado menstrual abundante. Cochrane Database Syst Rev. 2013 enero 311: CD000400. doi: 10.1002 / 14651858.CD000400.pub3.

  11. Naoulou B, Tsai MC; Eficacia del ácido tranexámico en el tratamiento del sangrado menstrual abundante idiopático y no funcional: una revisión sistemática. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 May91 (5): 529-37. doi: 10.1111 / j.1600-0412.2012.01361.x. Epub 2012 24 de febrero.

  12. Farquhar C, Marrón J; Píldora anticonceptiva oral para el sangrado menstrual abundante. Cochrane Database Syst Rev. 2009 7 de octubre (4): CD000154. doi: 10.1002 / 14651858.CD000154.pub2.

  13. Lethaby A, Irvine G, Cameron I; Progestágenos cíclicos para el sangrado menstrual abundante. Cochrane Database Syst Rev. 2008 23 de enero (1): CD001016.

  14. Hickey M, Higham JM, Fraser I; Progestágenos con o sin estrógeno para el sangrado uterino irregular asociado con anovulación. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2012 sep 129: CD001895. doi: 10.1002 / 14651858.CD001895.pub3.

  15. Tan YH, Lethaby A; Agentes adelgazantes endometriales preoperatorios antes de la destrucción del endometrio para el sangrado menstrual abundante. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2013 noviembre 1511: CD010241. doi: 10.1002 / 14651858.CD010241.pub2.

  16. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C; Cirugía versus terapia médica para el sangrado menstrual abundante. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2016 Jan 291: CD003855. doi: 10.1002 / 14651858.CD003855.pub3.

  17. Fergusson RJ, Lethaby A, Shepperd S, y otros; Resección y ablación endometrial versus histerectomía para el sangrado menstrual abundante. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2013 Nov 2911: CD000329. doi: 10.1002 / 14651858.CD000329.pub2.

Trematodos Flukes

Síndrome de Wolf-Hirschhorn