Radiografía de tórax - Enfoque sistemático

Radiografía de tórax - Enfoque sistemático

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Radiografía de tórax - Enfoque sistemático

  • La 'película adecuada para el paciente adecuado'
  • Detalles técnicos
  • Búsqueda sistemática de patología.
  • Peliculas laterales
  • Diagramas
  • Opacidades anormales
  • Radiografía de tórax en niños

La lectura de una radiografía de tórax (CXR) requiere un enfoque sistemático. Es tentador saltar a lo obvio, pero el no ser sistemático puede llevar a que falte la patología de la "puerta de granero", pasar por alto lesiones más sutiles, sacar conclusiones falsas basadas en una película que es técnicamente deficiente y, por lo tanto, engañosa, o incluso basar la gestión Una interpretación inexacta. No hay una sola forma de examinar un CXR, sino que cada médico debe desarrollar su propia técnica. Este artículo no es un tablilla de piedra pero debe ser un buen punto de partida para desarrollar la propia rutina.

Tradicionalmente, los médicos de cabecera rara vez ven los rayos X, pero los CXR siguen siendo una herramienta de diagnóstico importante para los médicos de cabecera y parecen ser una prueba de diagnóstico rentable.[1]Por lo tanto, aprender a interpretar los rayos X es una habilidad que se aprende como médico de hospital para niños pequeños y que no debe perderse. Puede haber ocasiones en que un médico de cabecera tenga que tomar decisiones basadas en una película no informada.

La 'película adecuada para el paciente adecuado'

Esto puede sonar pedante pero es muy importante.[2]Compruebe que la película lleva el nombre del paciente. Sin embargo, como los nombres se pueden compartir, verifique también otras características, como la fecha de nacimiento o el número de hospital. La etiqueta también puede indicar características inusuales pero importantes, como la proyección anteroposterior (AP) o la posición supina.

Una vez que haya verificado que es el paciente correcto, verifique la fecha de la película para determinar cuál está viendo.

Detalles técnicos

Los aspectos técnicos deben ser considerados brevemente:

  • Compruebe la posición de la marcador lateral (izquierda o derecha) contra características tales como el vértice del corazón y la burbuja de aire en el estómago. Un marcador fuera de lugar es más común que la dextrocardia o situs inversus.
  • La mayoría de las películas son posteroanterior (PA) proyección. La indicación habitual de AP es un paciente que está confinado a la cama. Puede ser anotado en la radiografía. Si hay dudas, mire la relación de las escápulas con los márgenes pulmonares. Una vista PA muestra las escápulas alejadas de los pulmones, mientras que en la proyección AP siempre se superponen. Las placas terminales vertebrales son más claramente visibles en AP y las láminas en PA. Esto es importante porque el corazón se ve más grande en una vista AP. La distancia del tubo al paciente también suele reducirse en las películas portátiles, lo que también agranda la sombra del corazón. Los rayos X no se parecen tanto a las imágenes como a las sombras.
  • Lo normal postura Para las películas es erecto. Supino es generalmente para pacientes confinados a la cama. Debe quedar claro en la etiqueta. En una película erecta, la burbuja de aire gástrico está claramente en el fondo con un nivel claro de líquido pero, si está en posición supina, en el antro. En una película supina, la sangre fluirá más hacia los ápices de los pulmones que cuando está erecta. Si no se aprecia esto, se producirá un diagnóstico erróneo de la congestión pulmonar.
  • Rotación Debería ser mínimo.Se puede evaluar comparando los extremos mediales de las clavículas con los márgenes del cuerpo vertebral en el mismo nivel. Se solicitan películas de tórax oblicuas para buscar acalasia del cardias o costillas fracturadas.
  • CXR debe tomarse con el paciente en su totalidad inspiración pero algunas personas tienen dificultades para mantener la inspiración completa. La principal excepción es cuando se busca un pequeño neumotórax, ya que se verá mejor en la espiración completa. Un CXR en inspiración completa debe tener el diafragma al nivel de la 6ta costilla anteriormente y el hígado lo empuja hacia arriba un poco más arriba en la derecha que en la izquierda. No se preocupe excesivamente por el grado exacto de inflación.
  • Penetración Se ve afectado tanto por la duración de la exposición como por la potencia del haz. Más kV da una viga más penetrante. Una película mal penetrada se ve difusamente clara (una radiografía es negativa) y las estructuras de los tejidos blandos se ocultan fácilmente, especialmente las que están detrás del corazón. Una película sobre penetrada se ve difusamente oscura y características como las marcas pulmonares no se ven bien.
  • Nota sombras de pecho en mujeres adultas.

Hasta ahora, ha comprobado que es la película adecuada para el paciente correcto y que es técnicamente adecuada.

Búsqueda sistemática de patología.

Del mismo modo que las últimas partes de ese examen son la palpación del abdomen y la auscultación del corazón, también debe aplazarse la búsqueda de la patología hasta que se hayan completado los preliminares.[3]

  • Observe brevemente las opacidades inusuales obvias, como un drenaje torácico, un marcapasos o un cuerpo extraño. Esta es una imagen bidimensional y, por lo tanto, una opacidad central puede no ser algo que se tragó y ahora se ve afectada en el esófago. Puede ser un clip de metal de una correa de sujetador o una banda de pelo en una trenza.
  • Observa los contornos mediastínicos, primero a la izquierda y luego a la derecha. La tráquea debe ser central. El arco aórtico es la primera estructura a la izquierda, seguida por la arteria pulmonar izquierda. Las ramas de la arteria pulmonar se extienden a través del pulmón.
  • Compruebe la relación cardio-torácica (CTR). El ancho del corazón no debe ser más de la mitad del ancho del pecho. Alrededor de un tercio del corazón debe estar a la derecha y dos tercios a la izquierda del centro. nótese bien: el corazón se ve más grande en una película AP y, por lo tanto, no puede comentar sobre la presencia o ausencia de cardiomegalia en una película AP.
  • El borde izquierdo del corazón consiste en la aurícula izquierda sobre el ventrículo izquierdo. El borde derecho es solo el atrio derecho solo y por encima está el borde de la vena cava superior. El ventrículo derecho es anterior y, por lo tanto, no tiene un borde en la película PA CXR. Puede ser visible en una vista lateral.
  • Las arterias pulmonares y los bronquios principales surgen en la hila izquierda y derecha. Los ganglios linfáticos agrandados o los tumores primarios hacen que el hilum parezca voluminoso. Sepa lo que es normal. La anomalía puede ser causada por cáncer de pulmón o ganglios agrandados por causas que incluyen sarcoidosis (linfadenopatía hiliar bilateral) y linfoma.
  • Ahora mira los pulmones. Las arterias y venas pulmonares son más claras y el aire es negro, ya que es radiotransparente. Revise ambos pulmones, comenzando en los vértices y trabajando hacia abajo, comparando el lado izquierdo con el derecho en el mismo nivel. Los pulmones se extienden detrás del corazón, así que trata de mirar allí también. Tenga en cuenta la periferia de los pulmones: debe haber algunas marcas pulmonares aquí. La enfermedad de los espacios aéreos o intersticio aumenta la opacidad. Busque un neumotórax que se muestre como una línea aguda del borde del pulmón.
  • Compruebe que la superficie de los hemidiafragmas se curva hacia abajo y que los ángulos costofrénico y cardiofrénico no están embotados. Blunting sugiere un derrame. Extenso derrame o colapso provoca una curva ascendente. Busque aire libre debajo del hemidiafragma: esto ocurre con la perforación del intestino, pero también después de la laparotomía o laparoscopia.
  • Finalmente mire los tejidos blandos y los huesos. ¿Están presentes ambas sombras de pecho? ¿Hay una costilla fracturada? Si es así, compruebe de nuevo para un neumotórax. ¿Son los huesos destruidos o escleróticos?

Hay algunas áreas donde es muy fácil pasar por alto la patología y, por lo tanto, vale la pena repetir el examen. Se puede prestar atención a los ápices, la periferia de los pulmones, debajo y detrás de los hemidiafragmas y detrás del corazón. El diafragma se inclina hacia atrás y, por lo tanto, parte del tejido pulmonar está por debajo del nivel de la parte más alta del diafragma en la película.

Peliculas laterales[4]

Una vista lateral puede haber sido solicitada o realizada por iniciativa del radiólogo o radiólogo. Como una radiografía es una sombra bidimensional, una película lateral ayuda a identificar una lesión en tres dimensiones. La indicación habitual es confirmar una lesión vista en una película de PA.

El corazón se encuentra en el campo antero-inferior. Observa el área anterior y superior al corazón; Esto debería ser negro porque contiene pulmón aireado. De manera similar, el área posterior al corazón debe ser negra hasta los hemidiafragmas. El grado de negrura en estas dos áreas debe ser similar, así que compare una con la otra. Si el área anterior y superior al corazón está opacificada, sugiere enfermedad en el mediastino anterior o en los lóbulos superiores. Si el área posterior al corazón está opacificada, es probable que haya colapso o consolidación en los lóbulos inferiores.

Diagramas

Los siguientes diagramas ayudan a comprender la interpretación del CXR.

Opacidades anormales

Al observar una opacidad anormal, tenga en cuenta:

  • Tamaño y forma.
  • Número y ubicación.
  • Claridad de las estructuras y sus márgenes.
  • Homogeneidad.

Si está disponible, compare con una película anterior.

Los patrones comunes de opacidad son:

Colapso y consolidación

Colapso, también llamado atelectasia, y la consolidación es causada por la presencia de líquido en lugar de aire en áreas del pulmón. En un broncograma aéreo, la vía aérea se resalta contra una consolidación más densa y los patrones vasculares se oscurecen.

  • La opacificación confluente del hemitórax puede ser causada por consolidación, derrame pleural, colapso lobar completo y después de una neumonectomía. La consolidación generalmente se interpreta como una infección, pero es imposible diferenciar entre una infección y un infarto en los rayos X. El diagnóstico de embolia pulmonar requiere un alto índice de sospecha.
  • Para encontrar la consolidación, busque la ausencia o el desenfoque del borde del corazón o del hemidiafragma. El volumen pulmonar del segmento afectado generalmente no se ve afectado.
  • El colapso de un lóbulo (atelectasia) puede ser difícil de ver. Busque un desplazamiento de las fisuras, el apiñamiento de los vasos y las vías respiratorias y el posible sombreado causado por una obstrucción proximal como un cuerpo extraño o un carcinoma.
  • Un pequeño derrame pleural causará el embotamiento de los ángulos costofrénicos o cardiofrénicos. Una más grande producirá un ángulo que es cóncavo hacia arriba. Uno muy grande desplazará el corazón y el mediastino, mientras que el colapso atrae esas estructuras hacia él. El colapso también puede elevar el hemidiafragma.

Corazón y mediastino

  • El corazón y el mediastino se desvían. lejos desde un derrame pleural o un neumotórax, especialmente si es un neumotórax a tensión y hacia colapso.
  • Si el corazón está agrandado, busque signos de insuficiencia cardíaca con un patrón vascular inusualmente marcado en los lóbulos superiores, venas pulmonares anchas y posibles líneas de Kerley B. Estas son pequeñas líneas horizontales desde el borde pleural y son típicas de la sobrecarga de líquidos con la acumulación de líquido en el espacio intersticial.
  • Si el hilio está agrandado, busque estructuras en el hilio, como la arteria pulmonar, los bronquios principales y los ganglios linfáticos agrandados.

Radiografía de tórax en niños

Los niños no son solo adultos pequeños y esto es importante cuando se interpreta la radiografía de un niño. Cuestiones como la identificación del paciente siguen siendo importantes. Un niño, especialmente si es pequeño, es más probable que no pueda cumplir con instrucciones tales como quedarse quieto, no girar y mantener una inspiración profunda. Las consideraciones técnicas, como la rotación y la penetración insuficiente o excesiva de la película, aún merecen atención y es más probable que no sean satisfactorias. Es más probable que un niño se acueste y tenga una película de AP con el radiógrafo tratando de captar la imagen con toda la inspiración. Esto es aún más difícil con la taquipnea.[5]

Evaluar el volumen pulmonar

Cuente hacia abajo los extremos de las costillas anteriores hasta el que se encuentra en el centro del hemidiafragma. Una buena película inspiratoria debe tener el extremo anterior de la costilla 5 o 6 que se encuentra en el centro del diafragma. Más de seis costillas anteriores muestran hiperinflación. Menos de cinco indica una película espiratoria o inflado.

La taquipnea en los bebés provoca la captura de aire. La expiración comprime las vías respiratorias, aumenta la resistencia y, especialmente en menos de 18 meses, el aire entra más fácilmente de lo que sale y queda atrapado, lo que causa hiperinflación. Bronquiolitis, insuficiencia cardíaca y sobrecarga de líquidos son todas las causas.

Con inflado insuficiente, la tercera o cuarta costilla anterior atraviesa el diafragma. Esto hace que los pulmones normales parezcan opacos y un corazón normal parece agrandado.

Posicionamiento

Los niños enfermos, especialmente si son pequeños, pueden no cooperar con el posicionamiento. Compruebe si los extremos anteriores de las costillas están a distancias iguales de la columna vertebral. La rotación a la derecha hace que el corazón parezca central y la rotación a la izquierda hace que el corazón se vea grande y puede hacer que el borde derecho del corazón desaparezca.

Densidad pulmonar

Divide los pulmones en las zonas superior, media e inferior y compara los dos lados. La infección puede causar consolidación, como en un adulto. El colapso implica pérdida de volumen y tiene varias causas. El pulmón es denso porque el aire se ha perdido. En los niños, la causa suele ser en las vías respiratorias, como un cuerpo extraño intraluminal o un tapón mucoso. La obstrucción completa de la vía aérea da como resultado la reabsorción de aire en el lóbulo o segmento afectado. El colapso también puede ser debido a la compresión extrínseca, como una masa mediastínica o un neumotórax.

Diferenciar entre colapso y consolidación puede ser difícil o imposible, ya que ambos son más densos. El colapso puede desplazarse a través del mediastino y desviar la tráquea. Esto es importante, ya que la neumonía se trata con antibióticos, pero el colapso puede requerir una broncoscopia para encontrar y eliminar una obstrucción.

Derrame pleural

Las características de la efusión ya se han observado para los adultos. En los niños, el derrame unilateral generalmente indica infección mientras que el derrame bilateral ocurre con hipoalbuminemia como en el síndrome nefrótico.

El engrosamiento de la pared bronquial es un hallazgo común en las radiografías de los niños. Busque las líneas paralelas de 'tranvía' alrededor del hila. Las causas habituales son la infección viral o el asma, pero este es un hallazgo frecuente en la fibrosis quística.

Corazón y mediastino

El mediastino anterior, delante del corazón, contiene la glándula del timo. Parece más grande a los 2 años de edad, pero continúa creciendo hasta la adolescencia. Crece menos rápido que el resto del cuerpo y, por lo tanto, se vuelve relativamente más pequeño. El lóbulo derecho del pulmón puede descansar sobre la fisura horizontal, que a menudo se llama el signo de la vela.

La evaluación del corazón incluye la evaluación del tamaño, la forma, la posición y la circulación pulmonar. La relación cardiotorácica suele ser de alrededor del 50%, pero puede ser mayor en el primer año de vida y un timo grande puede dificultar la evaluación, al igual que una película con poca inspiración. Al igual que con los adultos, un tercio debe estar a la izquierda del centro y dos tercios a la derecha. La evaluación de la circulación pulmonar puede ser importante en la cardiopatía congénita, pero puede ser muy difícil en la práctica.

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Lecturas adicionales y referencias

  1. Speets AM, van der Graaf Y, Hoes AW, et al.; Radiografía de tórax en la práctica general: indicaciones, rendimiento diagnóstico y consecuencias para el manejo del paciente. Br J Gen Pract. 2006 Aug56 (529): 574-8.

  2. Brady A, Laoide RO, McCarthy P, y otros; Discrepancia y error en radiología: conceptos, causas y consecuencias. Ulster Med J. 2012 Jan81 (1): 3-9.

  3. Raoof S, Feigin D, Sung A, et al.; Interpretación de la radiografía de tórax liso. Pecho. 2012 Feb141 (2): 545-58. Doi: 10.1378 / chest.10-1302.

  4. Feigin DS; Radiografía de tórax lateral de enfoque sistemático. Acad Radiol. 17 de diciembre de 2010 (12): 1560-6. doi: 10.1016 / j.acra.2010.07.004.

  5. Bramson RT, Griscom NT, Cleveland RH; Interpretación de las radiografías de tórax en lactantes con tos y fiebre. Radiología. 2005 Jul236 (1): 22-9. Epub 2005 27 de junio.

Síndrome del lóbulo frontal

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