Derrame pleural
Emergencia-Medicina-Y-Trauma

Derrame pleural

Este articulo es para Profesionales médicos

Los artículos de referencia profesional están diseñados para que los profesionales de la salud los utilicen. Están escritos por médicos del Reino Unido y se basan en pruebas de investigación, directrices del Reino Unido y europeas. Usted puede encontrar el Derrame pleural Artículo más útil, o uno de nuestros otros. articulos de salud.

Derrame pleural

  • Etiología
  • Historia
  • Examen
  • Investigaciones
  • Interpretación de los resultados del líquido pleural.
  • administración
  • Pronóstico

Los pulmones están cubiertos por una delgada capa serosa (la pleura visceral). Luego, la pleura se refleja en la pared torácica y el pericardio (la pleura parietal). El pulmón hila 'conecta' la pleura visceral y parietal. Normalmente hay una pequeña cantidad de líquido en el "espacio pleural" entre la pleura parietal y visceral, que lubrica el movimiento entre ellos. Un derrame pleural ocurre cuando el volumen de este líquido es sustancialmente mayor que lo normal.

Etiología

  • Cuando hay un derrame pleural, es causado por una enfermedad que puede ser pulmonar, pleural o extrapulmonar.
  • Aproximadamente 40,000 personas por año en el Reino Unido se ven afectadas por un derrame pleural maligno y se asocia con una morbilidad significativa y un mal pronóstico general.1
  • El cáncer de pulmón (40%) y el cáncer de mama (25%) son los tumores metastásicos más comunes en la pleura. Alrededor del 10% de todos los derrames pleurales malignos se deben a los cánceres primarios que surgen de la pleura con mesotelioma maligno, el tipo predominante (> 90%) y el cáncer de origen primario desconocido en menos del 10%.2
  • Los derrames pleurales benignos son dos veces más comunes que los derrames malignos.3
  • Los derrames se clasifican generalmente como transudados o exudados.4Sin embargo, la sangre (hemotórax), pus (empiema) o quilo (quilotórax) también pueden acumularse en el espacio pleural:
    • Un derrame pleural transudativo ocurre cuando hay una interrupción de las fuerzas hidrostáticas y oncóticas que operan a través de las membranas pleurales.
    • Un derrame pleural exudativo ocurre cuando hay un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural y / o capilares, generalmente como resultado de la inflamación.
  • El derrame pleural se divide clásicamente en transudado y exudado según los criterios de la Luz. Los criterios de Light consisten en la medición de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la concentración de proteínas en el líquido pleural y el suero. El fluido se considera exudativo si está presente uno de los siguientes criterios:5
    • Proporción de proteínas del líquido pleural al suero> 0,5; o
    • Relación LDH de líquido pleural a suero> 0,6; o
    • Concentración de LDH en el líquido pleural> dos tercios del límite superior de lo normal para la LDH sérica.
  • El deterioro del drenaje linfático y los sitios anormales de entrada (por ejemplo, el paso de líquido a través del diafragma en personas con ascitis) también pueden ser causas subyacentes de los derrames pleurales.

Causas de los transudados.6

Causas más comunes:

  • Insuficiencia cardiaca
  • Cirrosis.
  • Hipoalbuminemia.
  • Diálisis peritoneal.

Causas menos comunes:

  • Hipotiroidismo
  • Síndrome nefrótico.
  • Estenosis mitral.
  • Embolismo pulmonar (tiende a producir un derrame comparativamente pequeño pero disnea desproporcionada y dolor pleurítico; el 80% son exudados, el 20% son transudados).

Causas raras:

  • Obstrucción de la vena cava superior (generalmente debido a cáncer de pulmón).
  • Pericarditis constrictiva.
  • Hiperestimulación ovárica.
  • Síndrome de Meigs (tumor ovárico benigno, ascitis y derrame pleural).

Causas de los exudados.6

Causas comunes:

  • Neumonía.
  • Malignidad (más comúnmente, el cáncer de pulmón en los hombres y el cáncer de mama en las mujeres; los derrames pleurales unilaterales grandes se deben con mayor frecuencia a la malignidad).6, 7

Causas menos comunes:

  • Infarto pulmonar (generalmente como resultado de una embolia pulmonar).
  • Enfermedad autoinmune, especialmente artritis reumatoide.
  • La exposición al amianto.
  • Pancreatitis
  • Complicación del infarto agudo de miocardio (síndrome de Dressler).
  • Tuberculosis (TB).8

Causas raras:

  • Síndrome de las uñas amarillas (uñas amarillas, linfedema, derrame pleural y bronquiectasia).
  • Reacciones adversas a medicamentos (las más comunes son metotrexato, amiodarona, nitrofurantoína y fenitoína).
  • Infecciones por hongos.

Causas del quilotórax6

Esta es la presencia de quilo en el espacio pleural. Por lo general, se produce debido a la interrupción del conducto torácico. Las causas incluyen:

  • Neoplasma: linfoma, carcinoma metastásico.
  • Trauma: lesiones operativas y penetrantes.
  • TB, sarcoidosis, cirrosis, amiloidosis

Causas del pseudocilotórax6

Esta es la acumulación de cristales de colesterol en un derrame pleural de larga data. Las causas incluyen:

  • TUBERCULOSIS.
  • Artritis Reumatoide.
  • Empiema mal tratado.

Historia

  • Un derrame tiene que ser bastante grande antes de que cause cualquier síntoma. La mayoría de los derrames malignos son sintomáticos.
  • Los síntomas pueden incluir dificultad para respirar (especialmente en el ejercicio), tos y dolor torácico pleurítico.9
  • Busque otras características en la historia: la pérdida de peso puede sugerir malignidad; el historial de tabaquismo y la hemoptisis pueden sugerir cáncer de pulmón; Puede haber una historia de otra malignidad.
  • También tenga en cuenta el historial médico pasado, historial de drogas y el historial laboral (exposición al asbesto)10

Examen

Vea el artículo separado de Historia y examen del sistema respiratorio. Si el derrame es pequeño, es posible que no haya anomalías en el examen.

  • Inspección - Nota:
    • Cualquier evidencia de pérdida de peso o malignidad subyacente.
    • Tinción de nicotina en los dedos.
    • Golpear los dedos.
    • Cambios reumatoides en las manos.
    • Si el paciente es disnea.
    • Si se están utilizando los músculos accesorios de la respiración.
    • Si el derrame es unilateral y grande, habrá un movimiento reducido en ese lado del tórax.
  • Palpación - La expansión torácica se reduce en el lado del derrame. Sensación por desviación de la tráquea. Con un gran derrame unilateral, se aleja de la lesión. Si hay colapso asociado, la tráquea se desvía hacia la lesión. El cambio mediastínico sugiere un derrame que excede un litro. Puede haber disminución del fremito vocal táctil.
  • Percusión - Un derrame causará un embotamiento pedregoso en la percusión. Lateralmente, puede elevarse hacia la axila.
  • Auscultación - Los sonidos respiratorios están disminuidos o ausentes en un derrame. La resonancia vocal se pierde a través de un derrame pleural, excepto en su superficie superior (esto se llama aegofonía, suena como un chirrido de cabra).

Investigaciones

CXR: esta es la primera investigación si se sospecha clínicamente un derrame pleural.11La película PA normalmente será suficiente y, rara vez, se necesitan vistas laterales. Se requiere que alrededor de 200 ml de líquido sea visible en una vista de AP, pero solo 50 ml causarán un embotamiento costofrénico en una vista lateral.

Los derrames bilaterales con una sombra agrandada del corazón son comúnmente causados ​​por una insuficiencia cardíaca congestiva. Se pueden ver placas pleurales y calcificaciones, lo que sugiere antecedentes de exposición al asbesto.

Otras investigaciones iniciales incluyen ecografía, tomografías computarizadas, resonancia magnética y análisis del líquido pleural.12El ultrasonido es mucho más sensible que los CXR para detectar derrames pleurales y puede detectar incluso derrames muy pequeños.13

Derrame pleural unilateral

La British Thoracic Society (BTS) sugiere un algoritmo de diagnóstico para la investigación de un derrame pleural unilateral.6 Esto se resume a continuación:

  • ¿El cuadro clínico sugiere un trasudado (p. Ej., Insuficiencia ventricular izquierda (LVF), hipoalbuminemia, diálisis)? A menudo es posible identificar los derrames transudativos solo por evaluación clínica:
    • En caso afirmativo, tratar la causa. Esto puede resultar en resolución. Si no es así, continúe con la aspiración pleural, como se muestra a continuación.
    • Si la respuesta es NO, realice una aspiración pleural. Vea el artículo separado sobre Aspiración de derrame pleural. La aspiración pleural guiada por ultrasonido puede ser necesaria si el derrame es pequeño o está localizado.
  • Aspiración pleural (toracentesis): enviar fluido aspirado para citología; proteína; lactato deshidrogenasa (LDH); pH; Tinción de Gram, cultivo y sensibilidad; Tinción y cultivo de bacilos rápidos ácido-alcohol (AAFB).
  • ¿Sospecha de un empiema, quilotórax o hemotórax (debido a la apariencia / olor del líquido)?:
    • En caso afirmativo, realice pruebas adicionales de líquido pleural:
      • Para el empiema: centrifugar para diferenciar del quilotórax.
      • Para el quilotórax: niveles de colesterol y triglicéridos; centrífugo; Presencia de cristales de colesterol y quilomicrones.
      • Para el hemotórax: hematocrito.
  • Realizar otras pruebas según corresponda.: por ejemplo, análisis de sangre (ESR, CRP, albúmina, amilasa, TFT, hemocultivo). El dímero D y la TC espiral son las mejores investigaciones si se sospecha una embolia pulmonar.
  • Esperar los resultados de la aspiración pleural.:
    • Si el análisis de fluidos y las características químicas no han dado un diagnóstico, se debe hacer una derivación a un médico de tórax. Luego pueden comenzar investigaciones adicionales que incluyen:
      • TC del tórax ± abdomen: generalmente se realiza con realce de contraste. Esto se debe hacer antes de que se drene el derrame y tiene una alta sensibilidad para la enfermedad pleural maligna.7 También puede mostrar malignidad abdominal.
      • Biopsia pleural: las muestras deben enviarse para histología y cultivo de TB; en el mesotelioma, el sitio de la biopsia debe irradiarse para detener la invasión del tumor por el sitio de la biopsia. Esta puede ser una biopsia a ciegas con una aguja de Abram, una biopsia guiada por TC o una biopsia realizada en el momento de la toracoscopia.
      • Repetir aspiración pleural: también se pueden agregar pruebas especiales para la enfermedad reumatoide (glucosa y complemento) y pancreatitis (amilasa).
      • Toracoscopia: esto permite la visualización directa de la pleura y permite el diagnóstico de tejidos, drenaje de líquidos y pleurodesis. Se puede realizar bajo sedación consciente.14
      • Broncoscopia: Las pautas de BTS sugieren que esta investigación debe reservarse para pacientes cuya radiología sugiere una masa o pérdida de volumen o cuando hay antecedentes de hemoptisis o posible aspiración de cuerpo extraño.

Derrame pleural bilateral

El BTS sugiere que "no se debe realizar una aspiración para derrames bilaterales en un entorno clínico que sugiere mucho un transudado pleural, a menos que haya características atípicas o que no respondan a la terapia".6

Interpretación de los resultados del líquido pleural.

  • Transudado o exudado: el contenido de proteína pleural generalmente se diferencia entre un derrame transudativo y un derrame exudativo. Los estudiosos tienen un nivel de proteína de> 30 g / L; los transudados tienen un nivel de proteína de <30 g / L. Si la proteína del líquido pleural está entre 25 y 35 g / L, los criterios de Light deben aplicarse para diferenciar los transudados y exudados con precisión.6Los criterios de Light indican que el líquido pleural es un exudado si se cumple uno o más de los siguientes criterios:5
    • Proteína del líquido pleural dividida por proteína sérica> 0,5.
    • Líquido pleural LDH dividido por suero LDH> 0.6.
    • Líquido pleural LDH más de dos tercios de los límites superiores de la LDH sérica normal.
  • Fluido pleural sangriento: el líquido pleural con sangre puede ser causado por:
    • Malignidad.
    • Embolia pulmonar con infarto.
    • Trauma.
    • Derrame pleural de amianto benigno.
    • Síndrome de lesión post-cardiaca.
  • Hematocrito del líquido pleural: si el líquido pleural es sanguinolento, debe medirse el hematocrito del líquido. Si el hematocrito del líquido pleural es más de la mitad del hematocrito de la sangre periférica del paciente, el paciente tiene un hemotórax. Si el hematocrito del líquido pleural es <1%, la sangre en el líquido pleural no es significativa.11
  • pH: el pH pleural se utiliza principalmente para identificar la infección pleural. El pH pleural normal es de alrededor de 7.6; un pH de <7.2 con un pH normal en la sangre se encuentra en:
    • Infección pleural y empiema.
    • Enfermedad reumatoidea y lupus eritematoso sistémico (LES).
    • TUBERCULOSIS.
    • Malignidad.
    • Ruptura esofágica.
  • Citología: los derrames malignos se diagnostican solo con la citología del líquido pleural en solo el 60% de los casos.6 Si la primera muestra de citología de líquido pleural es negativa, debe repetirse.
  • Colesterol, triglicéridos, cristales de colesterol y quilomicrones.:
    • El quilotórax generalmente tiene un nivel de triglicéridos> 1.24 mmol / L, colesterol <5.18 mmol / L, sin cristales de colesterol y la presencia de quilomicrones.
    • El pseudocilotórax tiene un nivel de triglicéridos <0,56 mmol / l, nivel de colesterol> 5,18 mmol / l, sin quilomicrones y la presencia de cristales de colesterol.
  • Glucosa: las causas de los bajos niveles de glucosa pleural (<3.3 mmol / L) son:
    • Empiema.
    • Enfermedad reumatoide.
    • LES
    • TUBERCULOSIS.
    • Malignidad.
    • Ruptura esofágica.
  • Recuentos diferenciales de células blancas: la linfocitosis pleural es frecuente en tumores malignos y tuberculosis.

administración

  • El manejo debe estar dirigido a la enfermedad subyacente. Si se confirma un transudado, debe evitarse la aspiración.
  • Los derrames pequeños que no causan vergüenza respiratoria pueden tratarse mediante la observación.
  • Golpear el líquido puede proporcionar un alivio sintomático, además de ser útil para el diagnóstico, pero es probable que el derrame vuelva a formarse. El tapping repetido puede ser usado en cuidados paliativos.
  • No se deben extraer más de 1,5 litros en un solo procedimiento, ya que los cambios de líquidos pueden provocar un edema pulmonar.15
  • En los derrames malignos, si no se hace un intento de pleurodesis, casi todos han recurrido en un mes.
  • También se puede insertar un drenaje torácico para el drenaje controlado del derrame. El drenaje se puede eliminar si / cuando la enfermedad subyacente ha sido tratada. Los drenajes torácicos a menudo son necesarios para el manejo del empiema y el hemotórax.
  • El drenaje pleural permanente a largo plazo se puede usar en algunos pacientes con derrames malignos.
  • La pleurectomía también se usa en algunos casos de derrame maligno cuando otras opciones de tratamiento han fallado.
  • Las derivaciones pleuroperitoneales implantadas quirúrgicamente se usan ocasionalmente para el tratamiento de derrames malignos y quilotórax.

Pleurodesis

  • Esta es la inyección de un esclerosante para causar la adherencia de la pleura visceral y parietal y para ayudar a prevenir la reacumulación del derrame. Los agentes esclerosantes que se usan comúnmente incluyen tetraciclina, talco estéril y bleomicina.
  • Se utiliza con más frecuencia en el tratamiento de derrames malignos recurrentes.
  • Para obtener más detalles sobre cómo llevar a cabo el procedimiento, consulte las pautas de BTS para el tratamiento de los derrames pleurales malignos.6

Pronóstico

  • Esto depende de la causa del derrame.
  • La presencia de un derrame pleural maligno se asocia con un mal pronóstico con una supervivencia media después del diagnóstico que varía de 3 a 12 meses según el tipo de célula.1

¿Te ha resultado útil esta información? no

Gracias, acabamos de enviar un correo electrónico de encuesta para confirmar sus preferencias.

Lecturas adicionales y referencias

  1. Egan AM, McPhillips D, Sarkar S, y otros; Derrame pleural maligno. QJM. 2014 Mar107 (3): 179-84. doi: 10.1093 / qjmed / hct245. Epub 2013 24 de diciembre.

  2. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al.; Derrame pleural maligno y manejo de algoritmos. J Thorac Dis. 2013 Sep5 Suppl 4: S413-9. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2013.09.04.

  3. Thomas R, Lee YC; Causas y manejo de los derrames pleurales benignos comunes. Thorac Surg Clin. 2013 23 de febrero (1): 25-42, v-vi. doi: 10.1016 / j.thorsurg.2012.10.004.

  4. Luz rw; Efusiones pleurales. Med Clin North Am. 2011 Nov95 (6): 1055-70. Doi: 10.1016 / j.mcna.2011.08.005. Epub 2011 sep 25.

  5. McDermott S, Levis DA, Arellano RS; Drenaje de pecho. Semin Intervent Radiol. 2012 29 de diciembre (4): 247-55. doi: 10.1055 / s-0032-1330058.

  6. Pautas para la enfermedad pleural; Sociedad Torácica Británica (septiembre de 2010)

  7. Rahman NM, Davies RJ, Gleeson FV; Investigando sospecha de derrame pleural maligno. BMJ. 2007 Ene 27334 (7586): 206-7.

  8. Vorster MJ, Allwood BW, Diacon AH, y otros; Derrame pleural tuberculoso: avances y controversias. J Thorac Dis. 2015 Jun7 (6): 981-91. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.02.18.

  9. Na MJ; Herramientas de diagnóstico del derrame pleural. Tuberc Respir Dis (Seúl). 2014 May76 (5): 199-210. doi: 10.4046 / trd.2014.76.5.199. Epub 2014 29 de mayo.

  10. McGrath EE, Anderson PB; Diagnóstico del derrame pleural: un abordaje sistemático. Estoy J Crit Care. 2011 Mar20 (2): 119-27

  11. Porcel JM, Light RW; Abordaje diagnóstico del derrame pleural en adultos. Soy Fam Médico. 2006 Abr 173 (7): 1211-20.

  12. Akulian J, Feller-Kopman D; Pasado, presente y futuro del diagnóstico y manejo de la enfermedad pleural. J Thorac Dis. 2015 Dec7 (Suppl 4): S329-38. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.11.52.

  13. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW, et al.; Ultrasonido de las pleuras y pulmones. Ultrasonido Med Biol. 2015 Feb41 (2): 351-65. doi: 10.1016 / j.ultrasmedbio.2014.10.002.

  14. Shojaee S, Lee HJ; Toracoscopia: médica versus quirúrgica en el tratamiento de las enfermedades pleurales. J Thorac Dis. 2015 Dec7 (Suppl 4): S339-51. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.11.66.

  15. Corcoran JP, Psallidas I, Wrightson JM, et al.; Complicaciones procedimentales pleurales: prevención y tratamiento. J Thorac Dis. 2015 7 de junio (6): 1058-67. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.04.42.

¿Cómo puedo evitar los efectos secundarios de las estatinas?

Acidosis metabólica